Заболевания магистральных вен

22 Ноября в 17:10 3054 0


Эндоваскулярные вмешательства при синдроме Педжета—Шреттера.

Еще в 1960—1970-х годах J. Adams с соавт. установили, что при консервативном лечении пациентов с синдромом Педжета—Шреттера у 10% из них развивается легочная тромбоэмболия, у 4%— венозная гангрена, и у 70% заболевание приводит к стойкому нарушению функции верхней конечности.

Попытки хирургической реконструкции также не привели к кардинальному решению проблемы в связи с достаточно высокой травматичностью. Неудовлетворительные результаты создали предпосылки к внедрению в клиническую практику методов эндоваскулярной дезобструкции, включающих регионарный катетерный тромболизис, баллонную дилатацию и стентирование подключичной и подмышечной вен.

Эффективность эндоваскулярного восстановления проходимости магистральных вен верхних конечностей достигает 87—93%. Однако R. Beygui с соавт. (1997) и G. Meier с соавт. (1996) обратили внимание, что в отдаленном периоде отмечается частая поломка подключичных стентов, что ограничивает их применение, особенно у больных молодого возраста.

В связи с этим авторы рекомендовали перед имплантацией эндопротезов при синдроме Педжета—Шреттера выполнять резекцию одного ребра. Исключением из этого правила являются пациенты со сдавлением подключичной вены злокачественными новообразованиями, у которых стентирование подключичной вены может являться исключительным методом лечения.

Эндоваскулярные вмешательства при окклюзии верхней полой вены.

После пионерских работ J. Rosch с соавт. (1992), применивших венозное стентирование у 22 больных с синдромом ВПВ, к настоящему времени опубликовано более сотни научных работ, посвященных изучению результатов этого эндоваскулярного вмешательства.

D. Yim et al. (2000) отметили, что технический успех агентирования с помощью Gianturco Z stent достигает 81%, Wallstent— 86% и сопровождается полным устранением симптомов сдавления ВПВ у 68% больных. S. Qanadti с соавт. (1999) и J. Rosenblum с соавт. (1994) успешно применили стентирование ВПВ у пациентов с доброкачественными причинами окклюзии (центральные катетеры, послелучевой фиброз, имплантация ЭКС, доброкачественные опухоли).

Для облегчения проведения стента в зону стриктуры ВПВ S. Кее с соавт. (1998) рекомендуют предварительно проводить регионарный тромболизис, однако вместе с тем обращают внимание на увеличение риска серьезных геморрагических осложнений эндоваскулярного лечения.

Эндоваскулярные вмешательства при окклюзии нижней полой вены.

При острых тромбозах НПВ общепринятым методом эндоваскулярного восстановления проходимости является регионарный катетерный тромболизис, эффективность которого достигает 89—93% (Angle Д. et al., 1998).

В случаях хронических окклюзии эндоваскулярное лечение подразумевает более сложную технику вмешательства с комбинированным использованием механической реканализации, тромболизиса и стентирования НПВ, которое приводит к восстановлению проходимости сосуда у 73—78% пациентов (Razavi M. et al., 2000).

В последние годы в связи со стремительным увеличением числа пациентов, перенесших пересадку печени, одной из хирургических проблем является стриктура венозных сосудистых анастомозов. В подобных клинических ситуациях S. Weeks et al (2000) с успехом применил имплантацию Gianturco Z stent, что во всех случаях позволило снизить давление в НПВ, а у 88,9% пациентов полностью устранить симптомы.

Эндоваскулярные вмешательства при стенозах подвздошных вен.

Еще в 1851 году R. Virchov впервые описал повышение частоты тромбоза левой общей подвздошной вены в зоне ее пересечения с правой общей подвздошной артерией. Через 100 лет R. May и J. Thurner (1957) при исследовании 430 трупов у 22% из них обнаружили обструктивные «шпоры», которые гистологически были представлены хроническим воспалительным разрастанием интимы вследствие повторного повреждения компрессией подвздошной артерией.

Впоследствии F. Cockett с соавт. (1967) при клиническом обследовании 57 пациентов с тромбозом подвздошной вены подтвердили первоначальный генез заболевания, связанный с синдромом подвздошной компрессии, получившим название синдрома Мея-Тюрнера (May-Thumer syndrome).

Для лечения острого тромбоза при синдроме Мея-Тюрнера используется катетерный тромболизис, баллонная ангиопластика и стентирование. По данным G. O'Sullivan с соавт. (2000) и N. Patel с соавт. (2000), технический успех эндоваскулярного лечения является абсолютным (100%), а его эффективность и сохранение проходимости подвздошных вен в течение 1 года достигают 90—93,9%.

Эндоваскулярные вмешательства при окклюзии печеночных вен.

Нарушение венозного оттока из ткани печени, или синдром Бадда—Киари (Budd—Chiari syndrome), обусловлено стенозами и окклюзиями печеночных вен либо сегмента НПВ между печенью и правым предсердием.

Для лечения этого синдрома используется достаточно большое количество разных эндоваскулярных вмешательств, наиболее безопасным и эффективным из которых является наложение внутрипеченочного порто-системного шунта доступом через яремную вену— так называемый TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt).

По мнению U. Blum с соавт. (1995), этот метод лечения в связи с его высокой эффективностью, достигающей 93%, малой травматичностью и незначительным количеством осложнений должен расцениваться как метод выбора.

Эту точку зрения не разделяют G. Raju с соавт. (1996) и A. Witte с соавт. (1997), которые добились аналогичных удовлетворительных результатов при использовании регионарной тромболитической терапии и стентирования печеночных вен при эндоваскулярном лечении синдрома Бадда—Киари.

Эндоваскулярные вмешательства при окклюзии воротной вены.

Окклюзия воротной вены составляет 5—10% всех случаев портальной гипертензии (Yamakado К. et al., 2001). Для лечения тромбоза воротной вены и ее притоков в подавляющем большинстве случаев с успехом применяется регионарный тромболизис (Lopera J. et al., 2002), для чего катетер устанавливают непосредственно в стволе воротной вены чрескожным чреспеченочным, трансъюгулярным доступом, либо через ветвь верхней брыжеечной вены, выделенной хирургическим способом при минилапаротомии.

В тех случаях, когда причиной тромбоза воротной вены является опухоль, добиться восстановления проходимости сосуда можно с помощью стентирования, что приводит к быстрому устранению клинических симптомов, как было показано исследованиями К. Yamakado с соавт. (2001).

Вместе с тем при обследовании больных в отдаленном периоде автор обнаружил, что у 40% из них происходит реокклюзия стента, и это в конечном итоге дискредитирует эффективность эндоваскулярного лечения.


Эндоваскулярная профилактика тромбоэмболии легочной артерии.

Революцию в хирургической профилактике тромбоэмболии легочной артерии произвело внедрение в клиническую практику эндоваскулярных фильтрующих устройств. В 1969 году зонтичный фильтр Mobin-Uddin (Edwards Laboratories) явился первым внутрисосудистым устройством парциального прерывания кровотока по НПВ (Mobin-Uddin К. et al.).

В 1975 году авторское кумулятивное обследование 2215 пациентов, перенесших имплантацию кава-фильтра Mobin-Uddin, доказало его эффективность в предупреждении легочной эмболии у 96,4% больных. Вместе с тем были выявлены и его недостатки — развитие тромбоза инфраренального отдела НПВ у 67% пациентов.

Чрескожная имплантация кава-фильтров (КФ) стала бурно развиваться в 1980-х годах, после достаточной минимизации инструментов для ее выполнения. Впервые в мире подобную имплантацию оригинального кава-фильтра РЭПТЭЛА выполнил в 1982 году в России B.C. Савельев, а за рубежом — фильтра Kimray-Greenfield, ныне известного как кава-фильтр Гринфильда, в 1984 году S. Tadavarthy.

В настоящее время разработаны низкопрофильные системы доставки кава-фильтров, диаметр которых не превышает 6—9 Fr, в то время как уровень раскрытия самого фильтра достигает 35—40 мм (Stavropoulos S. et al., 2002; Davison B. et al., 2002).

Для профилактики ТЭЛА наиболее часто применяются следующие КФ: стальной Grienfield filter (MediTech Boston Scientific), титановый Grienfield filter (MediTech), LGM Vena Tech filter (Braun В.), LGM Vena Tech Low Profile filter (Braun В.), Bird's Nest filter (Cook), Simon nitinol filter (Bard), TrapeEase filter (Cordis), Gunther Tulip Vena Cava MREye filter (Cook), Recovery vena cava nitinol filter (RNF) (Bard).

Современные абсолютные показания к имплантации КФ включают в 38—77% случаев эмбологенные тромбы системы НПВ и ВПВ и/или тромбоэмболию легочной артерии при наличии противопоказаний к анти-коагулянтной терапии.

В 6—17% случаев показания предопределяются осложнениями медикаментозного лечения, а у 3—27% пациентов — возобновлением или нарастанием тромбоза, несмотря на адекватную анти-коагулянтную терапию.

Развитие технологии изготовления удаляемых (съемных) кава-фильтров (Millward S. et al., 2001; Asch M. et al., 2002) расширило относительные показания к их имплантации.

Превентивное эндоваскулярное вмешательство стали активно применять у травматологических больных с потенциальной угрозой развития острого венозного тромбоза, перенесших тяжелые черепно-мозговые травмы, повреждения спинного мозга, особенно с пара- или тетраплегией, с повреждениями костей таза, требующих длительной иммобилизации костей (Rogers F. et al., 2002), перед обширными хирургическими или травматологическими операциями у больных со злокачественными новообразованиями (Marcy P. et al., 2002).

Оценка эффективности КФ, основанная на мета-анализе клинических результатов эндоваскулярного вмешательства у 6500 больных, была проведена в 2000 году М. Streiff, который не выявил какого-либо превосходства одной модели фильтра перед другой.

Автор установил, что в совокупности после имплантации кава-фильтров в раннем постимплантационном периоде уровень возникновения ТЭЛА составляет от 0,5 до 4%, в позднем периоде — от 2 до 5,6%, проходимость НПВ — от 79 до 97,2%, тромбоз вены доступа — от 0 до 23%, миграции КФ — от 0 до 11%, перфорация стенки НПВ — от 0 до 25%.

Эндоваскулярное лечение тромбоэмболии легочной артерии.

Общепринятыми методами лечения ТЭЛА остаются антикоагулянтная терапия, системный тромболизис и хирургическая тромбэктомия. При противопоказаниях к их применению или невозможности традиционного лечения легочной эмболии их альтернативой в последние годы являются малоинвазивные эндоваскулярные вмешательства на легочных артериях (ЛА) (Uflacker R., 2001; De Gregorio M. et al., 2002).

Регионарный тромболизис, по мнению М. Fava с соавт. (1997), целесообразно использовать при неэффективности системной тромболитической терапии и невозможности хирургических методов дезобструкции легочного артериального русла.

Его применение обеспечивает быстрое восстановление легочной перфузии у больных с окклюзионным поражением одной или обеих легочных артерий, особенно при комбинации с эндоваскулярной механической фрагментацией эмболов, которая увеличивает площадь контакта тромболитического препарата с тромбом.

Чрескожная тромбэктомия и катетерная фрагментация эмболов в ЛА являются единственно возможными методами эндоваскулярного лечения в тех случаях, когда клиническое состояние больных не позволяет произвести хирургическую эмболэктомию из ЛА, а проведение тромболитической терапии противопоказано.

Большинство эндоваскулярных методов предполагают неполное удаление тромбов из ЛА, а лишь их разрушение на мелкие фрагменты, которые мигрируют в сеть мелких легочных сосудов, открывая проходимость основных ЛА и быстро восстанавливая перфузию легких. Это приводит к улучшению кардиопульмональной гемодинамики и функции правого желудочка (Sharafuddin M. et al.,1997).

В настоящее время в клинической практике используется несколько таких приспособлений: эмболэктомическое устройство Гринфильда (Greenfield embolectomy device (GED)/Boston Scientific), динамическое устройство Кинси (Kensey Dynamic Device/Trac-Wright System (Dow Corning), гидродинамический тромбэктомически катетер (Hydrolyser), реолитический тромбэктомический катетер (Angiojet или Possis Device), пропеллерная корзинка (Impeller Basket Device/Cook), тромболайзер и модифицированный пропеллерный катетер (Thromboliser and Modified Impeller Catheter), вращающийся катетер «поросячий хвостик» (Rotatable Pigta; catheter), стреловидное тромболитическое устройство Треротола (Arrow-Trerotola Thrombolytic Device/Arrow) устройство Амплатца для тромбэктомии (Amplat Thrombectomy Device (ATD)/ Microvena), размягчающий аспирационный тромбэктомический катетер Амплатц, (Amplatz Maceration Aspiration Thrombectomy Catheter, AMATC), ротарекс-катетер (Rotarex Catheter).

Стентирование легочных артерий. При неуспешности перечисленных выше методов лечения ТЭЛА в качестве альтернативного метода может быть использовано эндоваскулярное стентирование легочного артериального русла.

Работы Z. Haskal с соавт. (1994] и J. Koizumi с соавт. (1998) показали, что имплантация Wallstent или Giantirco Z stent стентов в проксимальные отделы легочных артерий приводит к немедленному снижению давления в ЛА, улучшению сердечной функции, устранению системной гипотензии.

С.А. Капранов
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия