Выбор метода хирургического вмешательства при ишемической болезни сердца

06 Ноября в 13:23 973 0


Выбор метода хирургического вмешательства.

Понятие адекватной реваскуляризации далеко не полностью определяется количеством шунтов и дистальных анастомозов. Целый ряд факторов влияет на результаты операций. Среди них важнейший — характер поражения коронарных артерий, включающий распространенность процесса, диаметр сосудов, подлежащих шунтированию, степень их стенозирования и наличие состоятельного  дистального  русла,  индивидуальные особенности  коронарного  кровоснабжения, сложившиеся в результате атеросклеротического поражения, а также свойства используемых сосудистых трансплантатов.

В настоящее время выбор сосудов для шунтирования и ориентировочная локализация анастомозов в достаточной мере стандартизованы. Для ПНА оптимальным считается использование левой ВГА на ножке, типичное место анастомоза на уровне середины ПНА, дистальнее отхождения диагональных ветвей. В этом месте артерия, как правило, проходит субэпикардиально и не скрыта жировой тканью и мышечными перемычками. Часто подлежат шунтированию диагональные ветви. Как показали наши исследования, для указанного бассейна и аутовенозные, и аутоартериальные трансплантаты демонстрируют хорошие результаты проходимости, по крайней мере через год после вмешательства.

Для правой коронарной артерии — лучшее место для анастомоза — несколько проксимальнее «креста» — области деления артерии на заднюю межжелудочковую и боковые ветви (ЗМЖВ). В случае поражения артерии в этой зоне обычно ограничиваются шунтированием ЗМЖВ в средней трети  или, в редких случаях, при доминировании правой коронарной артерии, когда последняя отдает мощную заднебоковую ветвь к левому желудочку, выполняют шунтирование обеих терминальных ветвей или эндартерэктомию из области «креста». По нашим данным, аутовенозные и аутоартериальные шунты к проксимальным отделам имеют хорошую проходимость через год после операции.

Состоятельность шунтов к дистальным отделам ПКА, а именно к задней межжелудочковой ветви, хуже для аутовенозных (75%) и аутоартериальных (85%) шунтов. При этом различия в годичной проходимости между различными трансплантатами  недостоверны.  В  отношении огибающей артерии (ОА) и ее ветвей мнение опытных хирургов не всегда совпадает. Учитывая сообщения о худшей, по сравнению с другими артериями, проходимости шунтов к огибающей артерии (61—67%, по данным Crosby и соавт., 1981), часть авторов рекомендует шунтировать только одну крупную ветвь тупого края и терминальную ветвь ОА, считая, что шунты к мелким ветвям ОА увеличивают риск операции и не улучшают отдаленные результаты. Другая часть призывает к восстановлению всех пораженных сосудов.

В отношении выбора трансплантата для бассейна ОА также возможен различный подход, поскольку существуют сообщения о неудовлетворительных результатах реваскуляризации бассейнов ОА при некоторых вариантах аутоартериального шунтирования, включая множественное секвенциальное шунтирование или проведение ножки правой ВГА через поперечный синус перикарда. В качестве возможных причин неудовлетворительных результатов наиболее часто указываются неблагоприятные угловые смещения трансплантатов при секвенциальном шунтировании и малый диаметр реципиентных коронарных артерий.

В связи с этим, логичным представляется предложение использовать в данной позиции аутовенозные шунты, чтобы сохранить аутоартериальный пластический материал для возможных повторных операций по поводу рецидива стенокардии. Тем не менее в наших наблюдениях реваскуляризацию коронарных артерий заднедиафрагмальной зоны мы выполняли трансплантантами правой желудочносальниковой артерии на ножке и сложносоставными Y-образными конструкциями из обеих внутренних грудных артерий или с использованием лучевой артерии.

Проведенное исследование показало преимущество указанных вариантов аутоартериального шунтирования заднедиафрагмальной области миокарда по сравнению с аутовенозным. Так, проходимость дистальных анастомозов к ОА через год после операции составила для аутовенозных шунтов 74%, для аутоартериальных трансплантатов 92%.

Применение операционных микроскопов, микрохирургической техники, использование ВГА на ножке и свободных трансплантатов из ВГА в качестве операций выбора, а также правой желудочносальниковой артерии и аутовенозных шунтов для выполнения полной реваскуляризации миокарда позволяют решить практически все технические вопросы и перейти в настоящее время к функционально выгодной аутоартериальной реваскуляризации миокарда. Необходимо отметить, что левая внутренняя грудная артерия по-прежнему остается «золотым стандартом» хирургического лечения ИБС.

Правая внутренняя грудная, лучевая и правая желудочносальниковая артерии также зарекомендовали себя надежными трансплантатами для  прямой  реваскуляризации миокарда. Однако повседневное их использование несколько ограничено такими факторами, как наличие сахарного диабета, ожирения, предполагаемого продленного ИВЛ (для правой ВГА), язвенной болезни желудка, предшествующих операций  на  верхнем этаже брюшной полости (для ПЖСА), наличие признаков атеросклероза или положительной пробы Аллена (для лучевой артерии).


Немалую роль здесь играет и вынужденное удлинение оперативного вмешательства с применением нескольких аутоартерий. Таким образом, выбор следующих аутоартериальных трансплантатов после ЛВГА для множественного аутоартериального коронарного шунтирования целесообразно определять с учетом противопоказаний к их использованию в каждом конкретном случае.

Результаты.

При оценке результатов операции коронарного шунтирования следует осуществлять дифференцированный подход в зависимости от факторов, определяющих риск оперативного вмешательства в целом, а также вида операции. Следует сказать, что при выполнении оперативного вмешательства на коронарных артериях не следует отдавать предпочтение конкретным методикам, а учитывать общепринятые в мировой практике показания к тому или иному виду операции.

Клиническая характеристика оперированных пациентов определяет риск оперативного вмешательства и послеоперационный прогноз больных. По данным нашего отделения, доля пациентов со стенокардией III и IV функционального класса (по Канадской классификации) составляет до 95% от всех оперированных.

Для наиболее оптимальной оценки результатов лечения следует выделить среди оперированных пациентов группу с острым коронарным синдромом, куда включены больные с впервые выявленной и прогрессирующей стенокардией напряжения и покоя, динамикой ST-cerмента в межприступный период, а также те, которым не удалось стабилизировать состояние с применением массивной антиангинальнои терапии. В эту же группу отнесены пациенты с очаговым поражением миокарда, прооперированные на сроке до 2 месяцев после инфаркта миокарда.

Среди общей группы также следует отметить больных с сердечной недостаточностью, мультифокальным атеросклерозом, сахарным диабетом. По нашим данным, примерно в 20—25% случаев сахарный диабет сочетается с мультифокальным атеросклерозом, что зачастую требует проведения сочетанного одноэтапного вмешательства на коронарных артериях и периферических сосудах (брахиоцефальные артерии и артерии нижних конечностей) либо операции в несколько этапов. Среди сопутствующих заболеваний необходимо выделить хронические обструктивные заболевания легких, артериальную гипертензию, хроническую почечную недостаточность.

Таким образом, наличие в той или иной степени выраженных сопутствующих заболеваний определяет особенности предоперационной подготовки пациента, а также выбор тактики оперативного лечения.

При оценке техники операции коронарного шунтирования следует отметить, что вне зависимости от типа операции необходимо придерживаться принципа «полной» реваскуляризации. В этом отношении в мировой практике накоплен огромный хирургический опыт, определяющий показания к шунтированию артерий в зависимости от диаметра, характера атеросклеротического поражения, а также показания к проведению эндартерэктомии из коронарных артерий.

Особое внимание следует уделять медикаментозной терапии пациентов с одномоментной реконструкцией периферических артерий, коронарной эндартерэктомией, а также протезированием или пластикой клапанов в сочетании с коронарным шунтированием. Определяющим моментом ведения таких пациентов в раннем послеоперационном периоде является назначение терапии гепарином с последующим переходом на непрямые антикоагулянты.

По данным нашего отдела, общая послеоперационная летальность составляет около 0,9%, в том числе летальность среди срочных операций — 6,5%, сочетанных операций — 2,4%. Уровень летальности при этом прежде всего определяется тяжестью клинического состояния пациентов, наличием сердечной недостаточности, тяжелых сопутствующих заболеваний.

Таким образом, результаты оперативного вмешательства на коронарных артериях зависят от многих факторов, среди которых наиболее значимыми являются: адекватный выбор тактики хирургического вмешательства с учетом всех факторов риска интра и послеоперационного прогноза, выверенная тактика медикаментозной терапии в ближайшем послеоперационном периоде в зависимости от характера проведенной операции, слаженной работы всех участников операции и послеоперационного ведения больного.

Следует иметь в виду, что с одной стороны качество проведенного вмешательства зависит от прецизионности техники хирурга, с другой — сама техника операции постоянно совершенствуется. В этом отношении важно бытьв курсе современного мирового опыта, как в области хирургии, так и анестезиологии и перфузиологии.

Р.С. Акчурин

Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия