Вторичная профилактика инсульта при стенозе сонных артерий

07 Февраля в 11:29 1703 0


Два крупных рандомизированных исследования - North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET, Североамериканское исследование каротидной эндартерэктомии) и European Carotid Surgery Trial (ECST, Европейское исследование операций на сонных артериях) показали значительное преимущество каротидной эндартерэктомии перед медикаментозными методами лечения у пациентов с клиническими проявлениями стеноза внутренней сонной артерии высокой степени. 

Согласно данным, полученным в этих исследованиях, АСР комбинированных конечных точек инсульта и смерти на протяжении 5 лет составляло 13,5% в пользу каротидной эндартерэктомии. Снижение риска было выше у пациентов со стенозом внутренней сонной артерии >90%. У пациентов со стенозом внутренней сонной артерии 50-69% 5-летнее АСР ипсилатерального инсульта составило 4,6%. Это снижение более очевидно у мужчин. У пациентов со стенозом ‹50% нет преимуществ от проведения каротидной эндартерэктомии. Краткосрочная частота осложнений (инсульт и смерть) составила 6,2% у пациентов со стенозом внутренней сонной артерии более 70% и 8,4% со стенозом внутренней сонной артерии 50-69%. Аспирин♠ следует назначать перед оперативным вмешательством на сонных артериях, во время и после него. 

Также был проведен ряд исследований, в которых пациентам со значительным стенозом внутренней сонной артерии проводили либо эндартерэктомию сонных артерий, либо баллонную ангиопластику со стентированием (рис. 1). Хирурги и интервенционные нейрорадиологи должны были соблюдать определенные стандарты качества. В исследовании Stent-protected Percutaneous Angioplasty of the Carotid vs. Endarterectomy (SPACE, Чрескожная ангиопластика со стентированием сонных артерий по сравнению с эндартериоэктомией сонных артерий) были рандомизированы 1200 пациентов с клиническими проявлениями стеноза более 50% (согласно критериям NASCET) или более 70% (согласно критериям Европейского общества кардиологов) в течение 6 мес после транзиторной ишемической атаки либо малого инсульта для проведения эндартерэктомии сонных артерий или стентирования. 

Первичные конечные точки, ипсилатеральный инсульт или смерть в течение 30 дней наблюдались у 6,84% пациентов после стентирования и у 6,34% пациентов после эндартерэктомии сонных артерий. Вторичный анализ подгрупп показал, что возраст моложе 68 лет является фактором, связанным с более низкой частой осложнений у пациентов после стентирования. Частота развития осложнений у пациентов после хирургического вмешательства не зависела от возраста. В данном исследовании использование защитных систем не повлияло на частоту развития осложнений. В исследовании SAPPHIRE, в котором участвовали пациенты высокой степени риска, осложнения при стентировании встречались даже немного реже, чем при эндартерэктомии сонных артерий (табл. 1). 

Напротив, исследование Endarterectomy Versus Angioplasty in Patients with Severe Symptomatic Carotid Stenosis (EVA 3-S, Эндартерэктомии сонных артерий по сравнению с ангиопластикой у пациентов с выраженным стенозом сонных артерий) было досрочно прекращено после включения 527 пациентов из-за значительного различия в частоте развития осложнений в течение 30 дней (в пользу эндартерэктомии сонных артерий: 9,6 против 3,9%; относительный риск 2,5; 95% ДИ 1,25-4,93). 

Примечательно, что в исследовании EVA 3-S принимали участие значительное количество центров с недостаточным опытом проведения стентирования сонных артерий, что делает интерпретацию полученных данных неоднозначной. Более того, количество осложнений после хирургического вмешательства было значительно ниже, чем в исследовании SPACE. Опубликованные к настоящему времени результаты исследований демонстрируют одинаковую, а в некоторых случаях и более низкую частоту развития осложнений после эндартерэктомии сонных артерий по сравнению со стентированием. Опубликованные промежуточные результаты 2-4-летнего наблюдения сопоставимы, но рестенозирование чаще возникает после стентирования сонных артерий. Вероятно, успех стентирования сонных артерий (так же как и эндартерэктомии сонных артерий) напрямую зависит от опыта конкретного центра. 

Выраженный стеноз внутренней сонной артерии до (A) и после (Б) стентирования.
Рис. 1. Выраженный стеноз внутренней сонной артерии до (A) и после (Б) стентирования.


Таблица 1
Риск инсульта или смертности по данным крупных рандомизированных исследований, сравнивающих эндоваскулярное (ЭЛ) и хирургическое (ХЛ) лечение у пациентов с выраженным стенозом сонных артерий 
ИсследованияЛюбой инсульт или смерть до 30 днейИнвалидизирующий инсульт или смерть до 30 днейИпсилатеральный инсульт после 30 дней
ЭЛ n (%)ХЛ n (%)ЭЛ n (%)ХЛ n (%)ЭЛ n (%)ХЛ n (%)
CAVATAS25 (10,0)25 (9,9)16 (6,4)15 (5,9)6*10†
SAPPHIRE8 (4,8)9 (5,4)неизв.неизв.неизв.неизв.
SPACE46 (7,7)38 (6,5)29 (4,8)23 (3,9)4 (0,7)**1 (0,2)**
EVA3S25 (9,6)10 (3,9)9 (3,4)4 (1,5)2 (0,6)**1 (0,3)**
* - продолжительность наблюдения (в среднем) 1,95 года; ** - после 6 мес. 

Примечание. Изменено (с разрешения): European Stroke Organization (ESO) Executive Committee and ESO Writing Committee. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008 // Cerebrovasc. Dis. - 2008. - Vol. 25. - P. 457-507. 

Итак, пациентам с клиническими проявлениями значимых стенозов внутренней сонной артерии предпочтительно выполнение каротидной эндартерэктомии. В специализированных центрах стентирование сонных артерий может быть ценной альтернативой каротидной эндартерэктомии. Успех хирургического вмешательства (и, вероятнее всего, именно стентирования) возрастает с увеличением степени стеноза в пределах 70-95%. 
Положительный эффект хирургического лечения является наиболее высоким в первые 2-4 нед с момента развития первой транзиторной ишемической атаки или малого ишемического инсульта. Положительный эффект хирургического лечения наиболее низок у пациентов со стенозами в пределах 50-70%, у пациентов со стенозом очень высокой степени (псевдоокклюзия), у женщин или в случае, когда хирургическое вмешательство выполняется более чем через 12 нед после первоначального сосудистого эпизода.

Эффект нельзя считать положительным, если количество осложнений превышает 6%. Пациенты должны получать аспирин до эндартерэктомии, во время и после нее. Вместо клопидогрела следует назначить аспирин за 5 дней до операции. В настоящее время уровень краткосрочных осложнений, так же как и промежуточных исходов, при стентировании сонных артерий немного выше (особенно для менее квалифицированных центров). Использование защитных систем не снижает уровень осложнений в некоторых исследованиях, но положительные результаты исследования SAPPHIRE позволяют предположить, что следует отдать предпочтение применению таких устройств. Частота рестенозирования выше после стентирования. 

На данный момент достоверно неизвестно, приводит ли это к увеличению долговременной частоты сосудистых событий. Уровень осложнений после стентирования сонных артерий зависит от возраста и увеличивается после 65-68 лет. В течение первых 1-3 мес после стентирования рекомендована комбинированная терапия клопидогрелом (75 мг) и аспирином (75-100 мг).

Frank Ruschitzka
Сопутствующая патология при сердечно-сосудистых заболеваниях
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия