Врожденные пороки сердца у детей и взрослых: кровообращение плода

02 Февраля в 11:31 4175 0


Большая часть информации о кровообращении плода получена в ходе изучения животных. Все более и более точное неинвазивное УЗИ плода, с одной стороны, подтвердило полученные ранее на животных сведения, а с другой - выявило важные отличия со стороны плода человека. 

Круги кровообращения

В отличие от нормального постнатального крово-обращения, у плода системное и легочное кровообращение существуют параллельно (рис. 1). Плод может существовать даже при наличии у него больших структурных кардиоваскулярных пороков, при которых правый или левый желудочек способен перекачивать кровь, поступающую от магистральных вен в аорту плода. У плода оксигенированная кровь, возвращающаяся от плаценты через пупочную вену, поступает в нижнюю полую вену, либо через портальную систему, либо через венозный проток. Часть этой относительно высоко оксигенированной крови нижней полой вены поступает в ПП, а оттуда через овальное отверстие - в ЛП. Из ЛЖ кровь направляется преимущественно к развивающемуся мозгу. 

Из верхней полой вены кровь поступает в ПП и большая часть ее через ТК идет в ПЖ. Почти весь поток из ПЖ через артериальный проток поступает в системный кровоток, минуя легочный круг, характеризующийся высоким сопротивлением. Количество крови, протекающей через легкие, меняется с течением беременности, увеличиваясь на протяжении III триместра. Как и в случае новорожденного, легочные сосуды плода отличаются реактивностью. У плода поток крови, протекающей через легкие, можно увеличить, назначая матери вазодилатирующие средства (такие, как кислород). C течением беременности эффективный сердечный выброс увеличивается, составляя к сроку родов примерно 250 мл/кг в минуту, причем ПЖ обеспечивает 55% сердечного выброса плода, а ЛЖ - 45%. Из общего потока 65% возвращается в плаценту и 35% - к органам и тканям плода. 

Схематическое изображение кровообращения плода, показывающее места шунтирования, включая венозный проток, овальное отверстие, артериальный проток. Венозный проток выполняет функцию распределителя, регулирующего, какое количество крови пойдет в обход печени в зависимости от метаболических потребности плода.
Рис. 1. Схематическое изображение кровообращения плода, показывающее места шунтирования, включая венозный проток, овальное отверстие, артериальный проток. Венозный проток выполняет функцию распределителя, регулирующего, какое количество крови пойдет в обход печени в зависимости от метаболических потребности плода.

Работа сердца

Если сравнивать с сердцем взрослого человека, то у плода имеются отличия как собственно сердца, так и физиологического окружения в процессе внутриутробной и постнатальной жизни. У сердца плода количество сократительных белков и типов коллагена отличается от таковых сердца новорожденного. Именно поэтому незрелое сердце плода менее растяжимо и может создавать меньшее сократительное усилие при той же степени растяжения. С увеличением срока гестации созревает взаимодействие типа "возбуждение-сокращение", а также улучшается вегетативная иннервация. Эти данные объясняют пологий вид кривой Старлинга у плодов. Кроме того, важное значение имеют и наружные ограничения вокруг сердца плода, включая заполненные жидкостью легкие и ригидную грудную клетку. 

Изменение кровообращения после рождения 

После рождения происходит переключение с "параллельного" на "последовательный" тип кровообращения, а также отмечается выраженное увеличение выброса обоих желудочков. Сразу после рождения выброс каждого из желудочков примерно равен общему выбросу из обоих желудочков у плода непосредственно перед родами. С первым вдохом происходит быстрое снижение сопротивления легочных сосудов, так как растяжение легких позволяет новым сосудам открыться, а имеющимся - увеличиться в размерах. Снижение сопротивления и давления в ЛА ведет к увеличению тока крови через легкие. 


Одновременно с этим кровообращение через плаценту, характеризующееся низким сопротивлением, выпадает из системного кровообращения, как только происходит перевязка пуповины. Внезапное увеличение напряжения кислорода вследствие внешнего дыхания влияет на синтез простагландинов, что приводит к сокращению артериального и венозного протоков. У большинства новорожденных функциональное закрытие артериального протока происходит через 24-72 ч, а полное анатомическое - через 1-2 нед. Овальное отверстие и венозный проток могут после родов оставаться некоторое время открытыми, потенциально позволяя шунтирование и после родов. Это может маскировать признаки существующих врожденных структурных кардиоваскулярных пороков, таких как интракардиальный общий аномальный дренаж легочных вен или, иногда, ТМА. Овальное отверстие в большинстве случаев функционально закрывается к третьему месяцу жизни.

John E. Deanfield, Robert Yates, Folkert J. Meijboom и Barbara J.M. Mulder
Врожденные пороки сердца у детей и взрослых
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия