Восстановление синусового ритма при персистирующей форме фибрилляции предсердий

08 Октября в 14:03 2179 0


При рецидивирующей персистирующей форме ФП с успехом можно использовать обе стратегии лечения. 

К восстановлению синусового ритма следует стремиться, если можно рассчитывать на безопасность кардиоверсии и на достаточно длительное удержание синусового ритма. Дополнительными основаниями выбирать тактику контроля ритма служат молодой и средний возраст больных, плохая переносимость аритмии, первая попытка устранения аритмии.

Выбор тактики контроля ЧСС оправдан у лиц старше 65 лет, имеющих факторы риска инсульта, или транзиторная ишемическая атака в анамнезе, другие эпизоды тромбоэмболий в анамнезе, некорригированные клапанные пороки сердца (или срок менее 6 мес с момента проведения хирургической коррекции порока сердца), выраженные структурные изменения миокарда ЛЖ (фракция выброса <35-40%, кардиомегалия, постинфарктный кардиосклероз, хроническая аневризма), выраженное увеличение размеров ЛП (более 5,5-6,0 см), наличие признаков тромбоза в ЛП по данным чреспищеводной ЭхоКГ, сохраняющаяся активность ревматического процесса или миокардита иной этиологии, некорригированный тиреотоксикоз, ожирение тяжёлой степени, наличие в анамнезе СССУ, давность настоящего эпизода ФП более 3 лет, небольшой (менее 6 мес) срок сохранения синусового ритма после предыдущего устранения ФП (исключая случаи рецидивов ФП при чрезвычайных обстоятельствах или неадекватной терапии). 

Если выбрана тактика контроля ритма, то перед проведением медикаментозной или электрической кардиоверсии необходимо провести 3-4-недельную полноценную антикоагулянтную подготовку (варфарин в стартовой дозе 5 мг/сут или аценокумарол в стартовой дозе 8-12 мг/сут в один приём или фениндион 60-120 мг/сут в 2-3 приёма), при которой уровень МНО находился бы в терапевтических пределах от 2,0 до 3,0, и только после этого предпринять попытку восстановления синусового ритма. Антикоагулянтную терапию с поддержанием адекватного уровня ПИ (40-50%) и МНО (2,0-3,0) не менее 3 нед. При отсутствий тромбоза в преддвериях кардиоверсия может проводиться сразу после достижения оптимальных ПИ и МНО; непосредственно перед процедурой дополнительно вводится гепарин с увеличением АЧТВ в 1,5-2 раза.

После восстановления синусового ритма антикоагулянтную терапию (варфарин в дозе, поддерживающей МНО в пределах 2,0-3,0), продолжают как минимум 4 нед.

Большую роль в подготовке к кардиоверсии персистирующей формы ФП играет чреспищеводная ЭхоКГ. Отсутствие признаков спонтанного эхоконтрастирвоания или тромбоза в ЛП позволяет, с одной стороны, снизить риск нормализационных тромбоэмболий, а с другой - отказаться от 3-4-недельной антикоагулянтной подготовки перед кардиоверсией и, таким образом, повысить эффективность процедуры за счет более раннего восстановления синусового ритма. 


При выявлении во время чреспищеводной ЭхоКГ признаков спонтанного эхоконтрастирования или тромбоза в ЛП через 1-2 мес терапии варфарином целесообразно это исследование повторить (возможно растворение тромбов), после чего принимать решение о целесообразности восстановления синусового ритма. 

Поскольку у больных с персистирующей формой ФП вне звисимости от выбранной стратегии лечения предполагается длительный приём непрямых антикоагулянтов, перед их назначением целесообразно проведение фиброэзофагогастродуоденоскопии. 

Помимо терапии варфарином, подготовка к кардиоверсии при персистирующей форме ФП включает назначение антиаритмического препарата. Чаще всего с этой целью используют амиодарон в дозе 0,6-0,8 г в сутки за 2 нед до кардиоверсии (не раньше чем доказано отсутствие тромбов в предсердиях и подобрана доза антикоагулянта). Следует помнить, что амиодарон усиливает действие варфарина. 

При невозможности, нежелательности назначения амиодарона или его неэффективности в анамнезе для профилактики ФП выбирают другой антиаритмический препарат, который назначают за день до электроимпульсной терапии. 

При персистирующей форме ФП предпочтительным методом восстановления синусового ритма служит электрическая кардиоверсия. Её эффективность составляет 90-96%.

Помимо этого, подготовка к устранению персистирующей формы ФП может включать пользование панангина в дозе 6-8 т/сут (снижает порог дефибрилляции) за 7-10 дней до электрической кардиоверсии; препаратов, урежающих ЧСС, - β-адреноблокаторов или верапамила (отменяют за сутки до кардиоверсии), дигоксина (отменяется за 3-4 сут). 

Для медикаментозной кардиоверсии персистирующей формы ФП могут быть использованы нибентан 10-15 мг в/в струйно, который вводится на фоне плановой терапии амиодароном; эффект сравним с электроимпульсной терапией и наступает в пределах 2 ч; хинидин 0,4-0,6 в/сут; флекаинид 200-400 мг/сут, пропафенон 450-1200 мг/сут, которые назначают одновременно в качестве купирующих и профилактических антиаритмических препаратов. Купирующий эффект может наступить в течение нескольких суток (что требует мониторного наблюдения за больным) и существенно уступает эффекту электроимпульсной терапии.

Сулимов В.А., Недоступ А.В., Благова О.В.
Фибрилляция предсердий
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия