Венозная тромбоэмболия как хроническое рецидивирующее заболевание

14 Марта в 14:36 727 0


Даже при всей необходимой терапии у больных острой ВТЭ бывают рецидивы. В случае ТГВ установлено, что после трех месяцев лечения антикоагулянтами кумулятивная частота повторной ВТЭ составляет 5% через 3 мес, 18% через 2 года и 30% через 8 лет. Факторы, увеличивающие риск рецидива, - возраст и ИМТ. Для ТЭЛА процент рецидива так же высок, как и для тромбоза глубоких вен. Интересно, что 80% случаев рецидивом ТГВ будут также ТГВ, а 80% рецидивом ТЭЛА будут также ТЭЛА. Смертность для обоих типов рецидивов сильно различается, составляя 5% для ТГВ и 25% для ТЭЛА.

Самая важная детерминанта рецидивов - наличие или отсутствие транзиторных факторов риска, выступающих триггерами для первого события. Как правило, транзиторный фактор риска делает вероятным рецидив в 0-4% случаев в течение первых двух лет. Если такой фактор не установлен (идиопатическая или неспровоцированная ВТЭ) либо установленный фактор риска постоянный (рак, тромбофилия), риск рецидива достигает 20% или выше (рис. 1). 

Риск рецидива венозной тромбоэмболии в соответствии с предрасполагающим фактором. Группы: после операции (А), идиопатическая тромбоэмболия (Б) , нехирургические факторы риска (В).
Рис. 1. Риск рецидива венозной тромбоэмболии в соответствии с предрасполагающим фактором. Группы: после операции (А), идиопатическая тромбоэмболия (Б) , нехирургические факторы риска (В).

Для тромбофилии относительный риск рецидива оценивают как 1,44. Однако среди случаев тромбофилии существуют значительные различия. С одной стороны, ясно, что лейденовская мутация фактора V, так же как и гетерозиготная мутация протромбина 20210, не увеличивает либо увеличивает лишь в незначительной степени риск рецидива. С другой стороны, для лиц со значительным дефицитом антитромбина или членов семей с ВТЭ с серьезным дефицитом протеина С или протеина S риск первого события столь велик, что один только факт существования данной предрасположенности позволяет считать риск рецидива гораздо более высоким, чем для большинства всех других пациентов с идиопатическим ВТЭ, даже при отсутствии веских доказательств. 


Такой же высокий уровень риска ожидается и у пациентов с волчаночным антикоагулянтом и/или с антителами против кардиолипина. Между этими двумя группами существуют промежуточные тромбофилические состояния, такие как: постоянно повышенный уровень фактора VIII или фактора IX, гипергомоцистеинемия и комбинированная тромбофилия, такая как сочетание лейденовской мутации фактора V с мутацией фактора II, или гомозиготные состояния по лейденовской мутации V фактора. 

Тромбофилическое состояние как таковое имеет место, если исследуемый эпизод - уже рецидив предыдущего эпизода ВТЭ. Прандони (Prandoni) и соавт. установили, что относительный риск рецидива после второго эпизода составляет 1,7; соответственно, в Австралийской когорте AUREC частота рецидивов составляла 22% через 2 года после второго эпизода и 10,5% после первого. Мужской пол ассоциирован с более высоким риском рецидивов. 

Располагая этими данными, концепцию тромбоза глубоких вен следует рассматривать двояко. Эпизод острого ВТЭ как ответ на краткосрочный тромбогенный стимул, такой как операция или травма, весьма вероятно, останется единственным эпизодом в жизни пациента. В отсутствие же подобного стимула либо при наличии четко определяемого постоянного фактора риска ВТЭ становится пожизненным хроническим рецидивирующим заболеванием. 

В последнее время убедительно показаны два маркера, способных идентифицировать пациентов с повышенным риском рецидива. Постоянно повышенный уровень D-димера после прекращения лечения антикоагулянтами - достоверный сигнал повышенного риска рецидива. И наоборот, низкий уровень D-димера через месяц после прекращения, по меньшей мере, трехмесячного курса лечения после первого события ВТЭ сокращает риск рецидивов ВТЭ в течение последующих двух лет на 60%. Подобным образом постоянный остаточный тромбоз вен по данным компрессионного УЗИ бедренной и подколенной вен определяет в 2-3 раза более высокую вероятность рецидива ВТЭ по сравнению с пациентами без остаточного тромбоза.

Sebastian M. Schellong, Henri Bounameaux и Harry R. Büller
Венозная тромбоэмболия
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия