Ведение больных со специфическими внутригоспитальными осложнениями

10 Апреля в 17:14 735 0


Тромбоз глубоких вен и эмболия легких

 

Эти осложнения сейчас диагностируют относительно нечасто, исключая случаи длительного постельного режима из-за возникновения СН. Предотвратить это осложнение можно путем применения профилактических доз низкомолекулярного гепарина. Лечение осуществляют терапевтическими дозами низкомолекулярного гепарина, после чего в течение 3–6 мес продолжают терапию пероральными антикоагулянтами.

 

Внутрижелудочковый тромб и системная Эмболия

 

При эхоКГ-исследовании в полости желудочков могут выявляться тромбы, особенно у пациентов с обширным инфарктом передней локализации (рис. 1.39). Если тромбы мобильные или выступают в полость желудочков, сначала следует назначить внутривенно нефракционированный гепарин (НМГ) или низкомолекулярный гепарин, позже пероральные антикоагулянты в течение по крайней мере 3–6 мес.

 

 1.39.jpg

Рис. 1.39. Внутриполостное тромбообразование при остром ИМ

 

Перикардит

 

ИМ может осложняться острым перикардитом, что ассоциируется с ухудшением прогноза. Вызывает боль в грудной клетке, которая может быть ошибочно интерпретирована как рецидив инфаркта или ранняя постинфарктная стенокардия. Особенность боли — ее резкий, колющий характер, связь с положением тела и фазами дыхания. Диагноз подтверждают при наличии шума трения перикарда. При выраженном болевом синдроме применяют пероральную или внутривенную форму ацетилсалициловой кислоты в высоких дозах, НПВП или ГКС. Геморрагический выпот в перикард с возникновением тампонады сердца отмечают нечасто; может быть связан с антикоагулянтной терапией. Обычно выявляют методом эхоКГ. При выраженных расстройствах гемодинамики осуществляют перикардиоцентез.

 

Поздние желудочковые аритмии

 

Желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков, которые возникают в течение первого дня заболевания, имеют низкую ценность для предвидения возвратных аритмий. При более позднем возникновении аритмии могут возобновляться и ассоциируются с высоким риском смерти. Желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков в течение первой недели после ИМ ассоциируются с более распространенным повреждением миокарда; следует всегда осуществлять тщательную оценку анатомии коронарных артерий и функции желудочков. При высокой вероятности индукции аритмии на фоне ишемии следует рассмотреть возможность реваскуляризации методом ЧТКА или путем хирургического вмешательства. Если это маловероятно, существует возможность применения других терапевтических подходов, в том числе комбинированное назначение блокаторов β-адренорецепторов, амиодарона, ингибиторов АПФ, статинов, или имплантация дефибрилля-тора (у больных с низкой ФВ).

 

Постинфарктная стенокардия и ишемия

 

Стенокардия — возвратная или индуцируемая ишемия в ранней постинфарктной фазе требует последующего обследования.

 

Рутинная ЧТКА при отсутствии спонтанной или индуцируемой ишемии не улучшает функции ЛЖ и выживания. Впрочем, при лечении стенокардии — возвратной или индуцируемой ишемии, обусловленной реокклюзией или остаточным стенозом, определенное значение имеет реваскуляризация (ЧТКА или хирургическое шунтирование коронарных артерий). Также может быть полезной при лечении аритмий, ассоциируемых со стойкой ишемией (рис. 1.40). Хотя в нескольких исследованиях показано, что проходимость ИОКА является маркером благоприятного длительного прогноза, нет данных о том, что поздняя ЧТКА с единственной целью возобновления проходимости сосуда влияет на поздние события. Этот вопрос изучают сейчас в рандомизированных исследованиях.

 

 1.40.jpg

Рис. 1.40. Поражение коронарных сосудов как причина ранней постинфарктной стенокардии

 

Хирургическое шунтирование коронарных артерий может быть показано, если симптомы не корректируются другими средствами или если при коронарной ангиографии выявляют стеноз ствола левой коронарной артерии или трехсосудистое поражение со сниженной функцией ЛЖ, при которых хирургическое лечение улучшает прогноз.

 

Физическая активность у больных с острым ИМ

 

Пациенты с повреждением ЛЖ должны оставаться в постели в течение первых 2–3 сут. К этому времени становится ясно, возникнут ли осложнения инфаркта. В неосложненных случаях пациент может начинать садиться на 3-и сутки, ему позволяют самообслуживание и амостоятельный прием пищи. На 5-е сутки больным позволяют стоять, на 7-е — ходить по палате. Расширение физического режима начинают со второй недели, увеличивая ходьбу на 50–75–100 м в день, а с 12-х суток начинают осваивать подъем по ступеням (по 2 ступеньки в день). Если ИМ осложнялся СН, шоком или тяжелыми аритмиями, следует продлевать постельный режим. В этом случае расширение физической активности должно осуществляться медленнее, в зависимости от симптомов и обширности повреждения миокарда.



М.И. Лутай, А.Н. Пархоменко, В.А. Шумаков, И.К. Следзевская "Ишемическая болезнь сердца"

Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия