Цианоз - общие сведения

22 Ноября в 13:22 325 0


Определение

Цианозом называют синюшную окраску кожи и слизистых оболочек, которая определяется состоянием нижележащей сети капилляров и обнаруживается при физикальном обследовании.

Патофизиология

Клиническая выраженность цианоза коррелирует с наличием в капиллярной крови более 50 г/л ненасыщенного кислородом (восстановленного) гемоглобина. Абсолютное содержание ненасыщенного гемоглобина, по-видимому, имеет более важное значение, чем его концентрация. Цианоз наиболее выражен на ногтевых ложах, языке, губах, ушах, носу, щеках, руках и ногах.

У здорового человека, имеющего гемоглобин АА, цианоз может развиться на больших высотах, где парциальное давление кислорода во вдыхаемом воздухе снижено. При заболеваниях легких цианоз возникает в результате прохождения крови через плохо вентилируемые участки легких; количество ненасыщенного гемоглобина при этом возрастает в результате несоответствия вентиляции и перфузии.

При врожденных пороках сердца, как доказал в 1794 г. DeSenac, причиной цианоза обычно является внутрисердечное смешивание венозной (неоксигенированной) и артериальной (оксигенированной) крови (сброс справа налево).

Периферический цианоз может возникать в результате уменьшения пориферического кровотока количество (ненасыщенного гемоглобина в капиллярном русле возрастает за счет повышения экстракции кислорода тканями.

Цианоз может возникнуть при нормальном рО2 артериальной крови у больных с аномальными формами гемоглобина, например гемоглобином Beth Israel и гемоглобином Kansas, которые имеют значительно более низкое сродство к кислороду, чем гемоглобин АА.

В метгемоглобине, образующемся в результате врожденных аномалий развития или приема некоторых лекарственных средств, центральный атом железа является трехвалентным, а не двухвалентным; клинические признаки цианоза появляются уже при содержании в 1 л крови 15 г метгемоглобина.

Редкая форма цианоза, возникающая в связи с повышением количества циркулирующих метгемоглобина и адетгемальбумина, описана у больных с тяжелым внутрисосудистым гемолизом. Образование сульфгемоглобина также приводит к снижению сродства гемоглобина к кислороду, и для появления клинических признаков цианоза достаточно содержания в крови 5 г/л сульфгемоглобина.

Диагностические трудности

На выраженность цианоза оказывают влияние плотность подкожной капиллярной сети, толщина кожи и внесосудистые кожные пигменты. Выявить цианоз труднее у представителей негроидной и монголоидной рас, а также при выраженном загаре и иктеричности.

Цианоз бывает трудно различить у больных с тяжелой анемией (сывороточная концентрация гемоглобина ниже 70 г/л) даже при значительном процентном содержании восстановленного гемоглобина; маловероятно, что цианоз можно различить при концентрации гемоглобина крови ниже 50 г/л.

Обнаружение цианоза может также вызывать трудности у больных с полицитемией, у которых повышается содержание как насыщенного, так и ненасыщенного кислородом гемоглобина. Индивидуальные способности врача к обнаружению цианоза также широко варьируют; некоторые врачи способны установить наличие цианоза при насыщении кислородом артериальной крови, равном 85%, в то время как другим это удается лишь при насыщении, равном 75%.

Некоторые лаборатории дают величины насыщения крови кислородом, полученные из значений рО2 (в расчете на гемоглобин АА), а не в результате прямых измерений, поэтому врачу необходимо знать, какой метод был использован, чтобы не ошибиться, получив нормальное «расчетное» насыщение при нормальном рО2, в то время как измеренное насыщение на самом деле может быть низким.



Цианоз можно спутать с карбоксигемоглобинемией, возникающей в результате вдыхания окиси углерода; она характеризуется вишнево-красной гиперемией, в то время как больные с полицитемией имеют цветущий вид, или так называемый красный цианоз.

Светло-голубая окраска кожи при аргирии может напоминать цианоз, однако нарушения пигментации кожи вследствие отложения серебра не исчезают при надавливании. Коричневая окраска кожи может встречаться при болезни Аддисона или при гемохроматозе.

Анамнез

Цианоз при острых заболеваниях

Обычно цианоз распознается при первом взгляде на больного. Часто встречающимися сопутствующими симптомами являются боль в грудной клетке и одышка.

Наиболее вероятными причинами цианоза у этой категории больных являются эмболия легочной артерии, пневмоторакс, острый отек легких и обструкция верхних дыхательных путей. Инфаркт легкого может сопровождаться кровохарканьем.

Неспособность разговаривать у беспокойного больного с цианозом свидетельствует об обструкции верхних дыхательных путей.

Некоторые больные поступают с острым заболеванием, возникающим после употребления пищи, загрязненной метгемоглобинобразующими веществами; тяжелую метгемоглобинемию и цианоз вызывает отравление нитритом натрия, используемым в качестве антикоррозийного средства.

Цианоз при хронических заболеваниях

У больного с хроническим цианозом другие симптомы заболевания могут отсутствовать, и он может не отдавать себе отчет о наличии у него цианоза.

Сведения относительно давности цианоза необходимо выяснить у родственников больного. Если у больного цианоз отмечается с детства, следует предположить врожденный порок сердца или врожденную метгемоглобинемию. Если в анамнезе имеются указания на то, что больной часто принимает положение согнувшись, с коленями, прижатыми к животу (отмечается с детства); это служит еще одним подтверждением врожденного порока сердца.

Пальцы, рук и ног в виде барабанных палочек в сочетании с цианозом свидетельствуют в пользу длительно существующего процесса.

При отсутствии или минимальных симптомах у больного с хроническим цианозом следует заподозрить метгемоглобинемию, сульфгемоглобинемию или акроцианоз.

Семейный характер этих нарушений или факт приема лекарств, особенно нитритов, сульфаниламидов или производных анилина, свидетельствует в пользу диагноза метгемоглобинемии или сульфгемоглобинемии. Больные с аномальным гемоглобином иногда предъявляют жалобы на постоянную небольшую усталость, одышку при физической нагрузке и головные боли.

Больные с симптоматическими формами хронического цианоза обычно предъявляют жалобы на боли в грудной клетке или одышку, которые большей частью вызваны сердечно-легочными нарушениями.

К этой этиологической категории относятся больные с хроническим бронхитом, эмфиземой, интерстициальным фиброзом легких, легочными арзериовенозными фистулами, врожденными пороками сердца и гиповентиляцией, связанной с патологическим ожирением.

Тейлор Р.Б.
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия