Травма сосудов мирного времени. Алгоритм диагностики и лечения

13 Ноября в 15:45 7075 0


Повреждения магистральных кровеносных сосудов относятся к числу тяжелых и опасных видов травм. В последние десятилетия в связи с широким проникновением техники во все сферы деятельности человека изменился характер ранений и повреждений сосудов. Все большее место стали занимать множественные и сочетанные травмы. Рост их удельного веса стал причиной увеличения числа повреждений не только магистральных артерий и вен конечностей, но и сосудов шеи, груди, живота и таза, нередко сочетающихся с травмой внутренних органов.

В структуре травматизма значителен удельный вес больных с тяжелыми разрушениями конечностей, при которых часто производятся ампутации по первичным показаниям. Между тем уровень современной сосудистой хирургии позволяет выполнить в таких случаях первично-реконструктивные операции или даже реплантации конечности.

Вопросы классификации и патогенеза.

Различают две группы повреждений кровеносных сосудов: травматические и ятрогенные.

Необходимость их выделения диктуется некоторыми особенностями возникновения повреждений, их механизма, условий протекания. Так, ятрогенные повреждения носят характер асептических, в то время как травматические обычно инфицированные. Среди ятрогенных повреждений имеются такие «нетипичные» для травмы механизмы ранения, как прошивание магистрального сосуда (частичное или полное), травматизация артерии либо вены кровоостанавливающим зажимом. Своеобразной ятрогенной травмой служат осложнения катетеризации магистральных артерий и вен, рентгеноконтрастных методов исследования. К одной из разновидностей ятрогенных повреждений относятся пролежни магистральных сосудов после ортопедических коррекций, неправильного наложения долгосрочных гипсовых лонгет и шин.

В этиологии травм кровеносных сосудов превалируют ранения острыми колюще-режущими предметами, бытовой, производственный и автодорожный травматизм, огнестрельные поражения. Реже отмечаются дисторзионные повреждения (разрыв сосуда или отрыв от основного ствола ветви) при внезапном значительном патологическом смещении костей (переломы, вывихи), спортивные травмы. К разряду казуистики относятся электротравма сосудов, повреждение магистральных стволов при укусах домашними и дикими животными. В некоторых случаях выявить причину повреждения артерии вообще не удается. Обычно это имеет место у больных среднего и пожилого возраста с выраженным атеросклерозом, разрыв патологически измененного сосуда, который может наступить при несущественной травме и даже просто при чрезмерном, быстром физическом усилии.

Все повреждения кровеносных сосудов делят на закрытые и открытые (ранения). При этом может наблюдаться проникающее (со вскрытием просвета сосуда) и непроникающее ранение. Если повреждение сосуда не вызывает сомнений в диагностике (кровотечение обращает на себя внимание хирурга, даже не сведущего в ангиохирургии), то закрытые повреждения часто служат причиной поздней диагностики и неудовлетворительных результатов. Скрытое течение закрытой сосудистой травмы, отсутствие признаков кровотечения и, главное, неполный объем обследования (пальпация артерий) ведут к необратимым изменениям тканей конечности.

Если ранящий агент перед повреждением сосуда нарушил целостность кожных покровов и окружающих его мягких тканей конечности, повреждение принято считать открытым. При целостности кожных покровов либо окружающих артерию мышц повреждение называется закрытым.

Непременный компонент проникающего повреждения — наружное или внутреннее кровотечение. Последнее бывает угрожающим, если артерия либо вена зияют в просвет полости (плевральной, брюшной). В случаях, когда ранящий сосуд окружен тканями, в определенный момент кровотечения снижается артериальное давление, и ткани противодействуют дальнейшему кровотечению. Повреждение сосуда может быть в виде полного пересечения, бокового дефекта или сквозного ранения.

Непроникающие ранения чаще всего носят характер контузии сосудистой стенки с последующим тромбозом поврежденного участка (контузионный тромбоз). К этой группе относятся также касательные повреждения артерии, которые встречаются сравнительно редко.

Учитывая сказанное, в клинической практике могут наблюдаться четыре группы повреждений: 1) открытые проникающие; 2) закрытые проникающие; 3) открытые непроникающие; 4) закрытые непроникающие.

Наиболее частые причины травмы сосудов:

ранения острыми предметами, стеклом, ножевые и огнестрельные ранения, открытые переломы костей с повреждением сосуда, интраоперационные (ятрогенные) повреждения, осложнения катетеризации сосудов (диагностических или лечебных);
дисторзионный разрыв артерии (вены) либо отрыв от основного ствола ветви (при закрытых вывихах, переломах в результате резкого смещения костей, костных отломков в противоположные стороны), повреждение сосуда костными отломками при закрытых переломах;
• производственный, автодорожный травматизм;
удар тупым предметом по поверхностно лежащему кровеносному сосуду.

Следствием сосудистого повреждения могут быть три степени острого нарушения кровоснабжения: относительная компенсация, субкомпенсация, декомпенсация. При травме магистральной артерии степени ишемии соответствуют таковым при острых тромбозах и эмболиях. Ишемия конечности зависит от локализации повреждения, его распространенности, осложнений травмы (кровотечение, прогрессирующий тромбоз).

Декомпенсация артериального кровоснабжения наблюдается, как правило, при распространенном посттравматическом тромбозе, захватывающем «критические» точки, либо на фоне массивной кровопотери. Ишемия усугубляется при сдавлении магистральных артериальных стволов отечными тканями (травматический тромбоз глубоких вен, ишемический отек, «краш-синдром»).

При травматическом тромбозе магистральных вен кровообращение в конечности часто бывает декомпенсированным в связи с развитием тотального тромбоза венозного русла, приводит к венозной гангрене конечности (flegmasia cerutea dolens).

В случае декомпенсации кровоснабжения, которое при травме нередко бывает в виде абсолютной ишемии, большое значение приобретает ее продолжительность. Абсолютная ишемия, проходя фазы обратимых изменений, нарастания необратимых и обратимых изменений, приводит к развитию гангрены органа (ткани). Сроки развития катастрофы при декомпенсации зависят, прежде всего, от бассейна повреждения. Необратимые изменения в мышцах конечностей развиваются в течение двух часов абсолютной ишемии.

Особую роль при повреждении кровеносных сосудов играет кровопотеря. Массивная одномоментная кровопотеря (до 1,5—2 л и более) приводит к выраженному нарушению функций сердечно-сосудистой системы, кислородному голоданию тканей и, прежде всего, центральной нервной системы. Состояние пациента в таких случаях трактуется как «геморрагический шок». Помимо отрицательного влияния на организм в целом, массивная потеря крови усугубляет ишемию в бассейне повреждения магистральной артерии. К ишемии в результате нарушенного кровотока по поврежденному сосуду присоединяется гипоксия, обусловленная централизацией кровообращения. Она, являясь защитной реакцией организма, нередко позволяет поддержать, сохранить его жизнеспособность, но иногда приводит к развитию необратимых изменений в бассейне кровоснабжения поврежденной артерии.

Диагностика.

Клиническая картина острой артериальной непроходимости, вызванной повреждением магистральной артерии, весьма характерна и определяется общим состоянием больных, сроком, прошедшим с момента возникновения травмы, степенью ишемических расстройств. Наиболее частыми симптомами повреждения артерии являются: наличие колото-резаной, рвано-ушибленной и огнестрельной раны в зоне проекции сосуда; кровотечение из раны; отсутствие или ослабление пульсации на периферических артериях; симптомы ишемии конечности.

Необходимо обратить особое внимание на особенности выяснения анамнеза у больных с подозрением на ранение кровеносных сосудов. В тех случаях, когда было пульсирующее кровотечение и применялся жгут, имеются обширные разрушения анатомического сегмента конечности, диагноз повреждения сосуда не труден. Наличие раны в зоне проекции магистральных сосудов даже с незначительным кровотечением в момент травмы должно служить показанием для целенаправленного расспроса и очень тщательной ревизии сосудов во время первичной хирургической обработки раны.

Классическим симптомом острой артериальной непроходимости служит отсутствие или резкое ослабление пульсации артерий ниже раны или места травматического ушиба тканей. При определенном навыке удается определить пульсацию или ее отсутствие на большинстве артерий, доступных пальпации. Вместе с тем следует учитывать, что пульсация может определяться и при пристеночном повреждении магистральной артерии.

В сложных в диагностическом отношении случаях, особенно при закрытых тупых травмах конечностей и переломах костей, большое значение имеет ангиографическое исследование.

В последние годы при травме сосудов все шире применяются неинвазивные методы исследования: ультразвуковая допплерография и ультразвуковое дуплексное сканирование с цветным картированием кровотока.

Эти исследования позволяют провести дифференциальную диагностику и решить ряд диагностических задач:


• установить факт повреждения артерии или вены;
• уточнить локализацию повреждения сосуда; ш определить характер повреждения;
• уточнить состояние периферического русла;
• выявить сочетанность повреждения (артерии и вены);
• уточнить взаимоотношение поврежденных сосудов с костными отломками при комбинированном ранении.

Лечение.

Медицинская помощь больным с травматическим повреждением магистральных сосудов представляет собой комплекс организационных мероприятий, пре-следующих три цели: спасение жизни пострадавшего, сохранение жизнеспособности конечности или органа, восстановление функциональной полноценности конечности либо органа.

Догоспитальная помощь.

Главной задачей оказания помощи пострадавшим с травмой магистральных сосудов на догоспитальном этапе служит остановка кровотечения и сохранение жизни. Кроме того, здесь также приходится решать вопросы поддержания функции жизненно важных органов; транспортной иммобилизации конечности; купирования болей и снятия периферического ангиоспазма (что имеет особое значение при длительной транспортировке в условиях сельской местности); охлаждения обескровленного участка конечности и др.

Остановка кровотечения при повреждениях кровеносных сосудов может быть осуществлена путем пальцевого прижатия, наложения давящей повязки, придания конечности возвышенного положения, максимального сгибания в суставах и др. Все эти классические приемы подробно описаны в медицинской литературе.

В клинической практике бригад скорой медицинской помощи для остановки наружного кровотечения чаще всего используется кровоостанавливающий жгут. Среди различных способов временной остановки кровотечения наложение жгута считается более надежным, но в то же время оно может повлечь за собой и ряд нежелательных последствий. Так, при этом происходит полное обескровливание дистальных отделов конечности за счет сдавления не только магистральных сосудов, но также коллатералей и мышечных ветвей. Компрессия нервных стволов может стать в последующем причиной стойких нарушений функции конечности и периферического ангиоспазма. Снятие жгута в ряде случаев сопровождается возникновением турникетного шока.

Наш опыт свидетельствует о том, что у 75% больных жгут накладывается без должных к тому показаний, особенно при сегментарных размозжениях конечности, ее отрывах, массивных ушибленных и рваных ранах. В подобных ситуациях жгут целесообразно накладывать провизорно, при необходимости он может быть быстро затянут. Незначительное кровотечение из травмированных тканей в большинстве случаев легко останавливается давящей повязкой.

При колото-резаных ранах, сопровождающихся профузным кровотечением, жгут должен быть наложен незамедлительно на месте происшествия. После остановки кровотечения на рану необходимо наложить давящую повязку, придать конечности положение максимального сгибания (коленный и локтевой суставы), привести плечо (при ранении подмышечной области) и иммобилизировать ее транспортной шиной. Вслед за этим жгут можно ослабить.

Наш опыт свидетельствует, что использование жгута, как метода временной остановки кровотечения при ранениях артерий и вен, должно быть ограничено. Мы являемся сторонниками более широкого применения давящей асептической повязки, эффективность которой в значительной степени может быть увеличена дополнением других, безопасных для больного приемов. В ряде случаев не следует забывать о тампонаде раны, как способе временной остановки кровотечения. Опыт показывает, что эта манипуляция, особенно при ранениях сложных в анатомическом отношении областей, позволяет надежно остановить тяжелое профузное кровотечение, сохранить жизнь пострадавшему и обеспечивает необходимые условия для последующих успешных лечебных мероприятий.

Важное значение на догоспитальном этапе при костно-сосудистых повреждениях имеет иммобилизация конечности. «Покой» в зоне «травматического очага» обеспечивает профилактику шока, способствует остановке кровотечения, предотвращает дополнительную травму сосуда и окружающих тканей костными отломками, улучшает функцию коллатералей. Большую роль в улучшении общего состояния пострадавших и в безопасной их транспортировке в лечебное учреждение играет полноценное обезболивание. Хорошо зарекомендовавшие себя новокаиновые блокады в настоящее время могут быть дополнены общей аналгезией (наркоз закисью азота, НЛА и др.).

Объем помощи на догоспитальном этапе у пострадавших с повреждениями сосудов, сочетающихся с травмой других анатомических образований, должен быть дополнен экстренными мерами по восстановлению и поддержанию основных жизненных функций организма (дыхания и кровообращения). Главной задачей остается наиболее быстрая госпитализация пострадавших в ближайшие травматологические или хирургические отделения.

Опыт показывает, что нередко еще первая помощь на месте происшествия запаздывает. Причинами поздней госпитализации являются запоздалый вызов, отдаленность места происшествия от станции скорой помощи и больницы, замедленное и необоснованное расширение объема оказания первой помощи на месте, необходимость проведения реанимационных мер с целью вывода пострадавшего из нетранспортабельного состояния. Задержка оказания врачебной помощи особенно опасна, если у пострадавших имеют место острая массивная кровопотеря, расстройства сердечно-сосудистой деятельности, дыхания, требующие незамедлительных действий.

Квалифицированная госпитальная помощь.

При лечении больных с повреждениями магистральных сосудов в лечебных учреждениях общего профиля главными задачами оказания хирургической помощи являются: надежная временная или окончательная остановка кровотечения; профилактика прогрессирования ишемии тканей и предупреждение поступления токсинов из поврежденной конечности; лечение шока и острой массивной кровопотери; предупреждение гнойных осложнений; проведение организационных мероприятий по обеспечению доставки ангиохирургической бригады или транспортировки больного в специализированное сосудистое отделение.

От своевременности, правильности и эффективности указанного объема помощи во многом зависит конечный результат лечения больных с повреждениями сосудов.

Нередко выполнение восстановительных операций на кровеносных сосудах становится невозможным или затруднительным вследствие того, что предварительную остановку кровотечения проводили грубо, несовершенно или же предпринимались попытки манипуляций на сосудах без достаточных знаний и квалификации хирурга, при отсутствии специального инструментария. Недостаточная грамотность в хирургической обработке раны может привести к невозможности производства последующей восстановительной операции на сосудах (Петровский Б.В., 1975).

Основными способами надежной временной остановки кровотечения в лечебных учреждениях являются тампонада раны, наложение кровоостанавливающих зажимов, лигатура поврежденных сосудов и временное протезирование. Применение тампонады как способа окончательной остановки кровотечения должно быть ограничено, так как она способствует инфицированию раны и образованию продолженных тромбов. Наложение кровоостанавливающего зажима с оставлением его в ране таит в себе опасность повреждения близлежащего нервного ствола и раздавливания магистральных сосудов на протяжении, что указывает на необходимость ограничения этого приема для остановки кровотечения.

Перевязка сосуда по-прежнему является одним из наиболее эффективных способов временной остановки кровотечения. Тем не менее нужно помнить, что перевязка магистральной артерии нередко становится причиной острых ишемических явлений, вплоть до развития гангрены. В тех же случаях, когда конечность остается жизнеспособной, в последующем развивается «болезнь перевязанного артериального сосуда». Лигирование магистральных вен довольно часто приводит к хронической венозной недостаточности, определенной нами как «болезнь перевязанной вены».

В настоящее время к перевязке сосуда следует относиться как к способу временной остановки кровотечения на время выведения больного из шока, восполнения кровопотери, осуществления операций при повреждении органов живота и груди, до прибытия специализированной бригады ангиохирургов или транспортировки больного. Вместе с тем это не предотвращает от прогрессирования ишемического повреждения конечности. При угрожающей необратимыми изменениями ишемии возникает необходимость немедленного восстановления кровотока, что далеко не всегда представляется возможным в лечебных учреждениях общего профиля.

В связи с этим должного внимания заслуживает предложение о временном протезировании поврежденных артерий и вен до момента проведения восстановительной операции. Временное протезирование кровеносных сосудов наряду с динамикой центрального венозного давления, артериального давления, почасового диуреза, пульса и др. является ценным показателем возможности выполнения восстановительной операции на сосудах (Захарова Г.Н. и соавт., 1979).

В зависимости от этапа оказания врачебной помощи, условий и задач мы различаем три аспекта применения временного протезирования кровеносных сосудов в экстренной хирургии: 1) способ временной остановки кровотечения при оказании первой врачебной помощи; 2) способ профилактики развития ишемии конечности при оказании квалифицированной хирургической помощи; 3) этап реконструктивной операции на сосудах.

На современном этапе развития хирургии при оказании помощи больным с повреждениями кровеносных сосудов надо чаще использовать временное протезирование кровеносных сосудов в качестве метода временной остановки кровотечения. В отличие от лигатуры, наложения кровоостанавливающего зажима, жгута и т.д., этот способ не только надежно обеспечивает сохранение жизни пострадавшему, но также создает реальные предпосылки сохранения конечности и ее функции путем предотвращения прогрессирования ишемии в поврежденном органе.

Чаще всего временное протезирование сосудов выполняется хлорвиниловыми и фторопластовыми трубками, применяемыми для катетеризации, дренирования ран и полостей. Хорошо себя зарекомендовали трубки от разовых систем переливания и забора крови. С помощью таких временных сосудистых протезов удается надежно сохранить кровоток в конечности в течение до 24 часов. Техникой временного протезирования кровеносных сосудов должен владеть каждый хирург. Вместе с тем необходимо правильно и разумно оценивать возможности выполнения этой манипуляции в каждом конкретном случае, с учетом общего состояния больного, характера травмы и возможностей врача.

При оказании пострадавшим квалифицированной хирургической помощи наружное кровотечение из поврежденных сосудов может отсутствовать. Это бывает при закрытой травме, самопроизвольном прекращении кровотечения или если оно остановлено одним из других способов. Принятые решения о целесообразности временного протезирования сосудов в этих ситуациях — ответственная и важная задача. В ряде случаев необоснованные попытки временного шунтирования при отсутствии опыта и навыков ведут к серьезным осложнениям, заканчивающимся ампутацией или даже смертью пострадавшего.

Метод может быть использован в любых лечебных учреждениях при наличии квалифицированных хирургических и анестезиологических бригад.

Показаниями к его применению на этапе оказания квалифицированной хирургической помощи являются:


• невозможность быстрого оказания пострадавшим специализированной помощи;
• быстрые темпы прогрессирования ишемии конечности как при проникающих ранениях, так и закрытых травмах. Чаще всего это бывает при повреждении артерий в «анатомически опасных зонах», т.е. в тех областях, где имеются минимальные условия для развития коллатерального кровотока (подколенная артерия, бедренная — под паховой связкой, подмышечная артерия и др.);
• на период реанимационных и противошоковых мероприятий при проведении интенсивной терапии при тяжелых повреждениях, сопровождающихся острой массивной кровопотерей и шоком;
• на время выполнения необходимых диагностических манипуляций при сочетанных повреждениях кровеносных сосудов и других органов (производство лапароскопии, рентгенографических исследований, рентгеновазографии, спинномозговой пункции и др.);
• на период производства оперативных вмешательств на другой конечности, внутренних органах брюшной или грудной полостей, таза и т.д.;
• при ятрогенных повреждениях жизненно важных сосудов во время выполнения различных оперативных вмешательств.

Наш опыт показывает, что использование временного внутрисосудистого протезирования позволяет предотвратить развитие ишемии органа и возникновение синдрома «включения ишемизированнои конечности в кровоток», даже если в силу ряда причин (отдаленность больницы от центра сосудистой хирургии, нелетная погода и т.д.) оказание специализированной помощи было отсрочено во времени.

В условиях временного шунтирования сосудов представляется возможным производство противошоковых и реанимационных мероприятий без прогрессирования явлений ишемии конечности. При этом временные шунты могут быть использованы для внутриартериального нагнетания крови, а также для реинфузии аутокрови, излившейся в грудную или брюшную полость.

Сочетанный характер повреждений требует проведения в первую очередь оперативных вмешательств на жизненно важных органах (головном или спинном мозге, органах груди, средостения и др.) или же устранения повреждений, способных вызвать опасные для жизни осложнения (перитонит — при повреждении полых органов живота и таза и др.). Для предотвращения развития прогрессирующей ишемии конечности, способной стать причиной потери жизнеспособности органа, в этих случаях целесообразно операцию начинать с временного протезирования поврежденных сосудов и последующего вмешательства на внутренних органах.

Восстановление кровотока по трубкам позволяет одноэтапно произвести эффективную первичную хирургическую обработку раны: при этом четко определяются границы между жизнеспособными и нежизнеспособными тканями. Раннее восстановление регионарного кровотока в зоне повреждения обеспечивает поступление в рану с кровью активных химических структур и ферментов, что является профилактикой гнойных осложнений в послеоперационном периоде.

Анализ результатов оперативных вмешательств на кровеносных сосудах при травмах после временного внутрисосудистого протезирования показал, что использование этого метода чревато осложнениями. Чаще всего эти осложнения связаны с ошибками, допускаемыми хирургами при выполнении временного шунтирования сосудов.

Такими ошибками могут быть:

• повреждение интимы сосуда при попытках введения в их просвет трубок большего диаметра;
• повреждение магистральных сосудов при введении трубок в их просвет на большую глубину;
• протезирование не самого магистрального ствола поврежденного сосуда, а его ветвей;


• временное протезирование одной артерии при сочетанном повреждении магистральных артерии и вены;
• попытки протезирования кровеносных сосудов при закрытых травмах без наличия признаков ишемии органа;
• временное протезирование при ранении одной из «парных» артерий в дистальных отделах конечности;
• временное протезирование кровеносных сосудов при обширных тяжелых травмах и сочетанных повреждениях, не совместимых с сохранением органа (когда более оправданным является выполнение первичной ампутации конечности).

Ошибки и осложнения, связанные с выполнением временного протезирования кровеносных сосудов, не могут дискредитировать метод. Их возникновение объясняется неподготовленностью ряда хирургов для производства этого оперативного вмешательства, особенно в сложных в анатомическом отношении областях, и отсутствием четких показаний для его выполнения.

После временной остановки кровотечения на госпитальном этапе пострадавшим продолжают проводить реанимационные и противошоковые мероприятия, восполняется кровопотеря. Стабилизация центральной гемодинамики и создание искусственной гемодилюции способствуют улучшению коллатерального кровообращения в ишемизированном сегменте конечности. Предотвращение стойкого ангиоспазма в ответ на повреждение тканей и кровеносных сосудов, а также ишемии конечности достигается новокаиновыми блокадами и пролонгированной перидуральной анестезией. Не утрачивает своей значимости и локальная гипотермия конечности.

В условиях хирургических стационаров до оказания пострадавшим специализированной ангиохирургической помощи целесообразно начать выполнение туалета и первичной хирургической обработки раны с удалением инородных тел, отмыванием тканей антисептическими растворами и поливалентной смесью антибиотиков, иссечением размозженных клетчатки и мышц, внутривенным введением антибиотиков.

Специализированная ангиохирургическая помощь.

Тактика хирурга при оказании помощи больным с повреждениями сосудов на специализированном этапе не может быть однотипной. Практика свидетельствует о том, что ведущими факторами при выборе метода лечения должны быть состояние больного, степень выраженности ишемических расстройств, характер ранения сосудов и других анатомических образований конечностей, наличие сопутствующих повреждений. Основными факторами, определяющими тяжесть состояния пострадавших при ранениях кровеносных сосудов, являются травматический шок, острая массивная кровопотеря и ишемия конечности. Коррекция этих нарушений должна производиться одновременно, т.к. они взаимоотягощают друг друга.

В настоящее время имеются все возможности для выполнения сложных восстановительных операций на сосудах одновременно с проведением противошоковых мероприятий. Все же следует помнить, что на фоне шока операция на магистральных сосудах может повлечь за собой тяжелые последствия, связанные с поступлением в общий кровоток продуктов ишемического повреждения тканей.

Поэтому для решения вопроса о реконструктивном вмешательстве в этих случаях необходима строгая и объективная оценка степени ишемии конечности и скорости ее прогрессирования. В связи с этим лечебная тактика на специализированном этапе во всех случаях выбирается индивидуально. Вместе с тем общими требованиями будет решение вопросов о правильности ревизии магистральных сосудов и участии в операции ангиохирурга.

Если рана локализуется в зоне проекции магистральных кровеносных сосудов или же раневой канал направляется к сосудистому ложу, ранение должно рассматриваться как повреждающее кровеносные сосуды. Ревизия магистральной артерии и вены в подобных ситуациях всегда должна производиться по проекции сосудисто-нервного пучка. Отхождение от этого правила приводит к ненужной, а порой и опасной дополнительной травме окружающих тканей, неадекватной ревизии и первичной хирургической обработке раны и возможности возникновения различных осложнений.

Результаты восстановительных операций на кровеносных сосудах во многом зависят от квалификации и подготовки врача, наличия специальных инструментов, поэтому они в большинстве случаев должны быть выполнены ангиохирургом. Особенно неукоснительно это требование должно соблюдаться при ранениях сосудов в сложных в топографо-анатомическом отношении областях, при сочетанной травме и дефектах кровеносных сосудов, требующих сложной реконструкции.

Считаем недопустимыми попытки восстановления кровотока хирургами общего профиля и травматологами без наличия навыков наложения сосудистого шва и специального инструментария.

Ранения кровеносных сосудов, сочетающиеся с повреждениями нервов, костей, внутренних органов и обширной травмой мягких тканей, в настоящее время уже не являются абсолютным показанием к ампутации конечности. Все шире в процессе первичной хирургической обработки ран при подобных травмах производятся и восстановительные операции на кровеносных сосудах. Наш многолетний опыт показывает, что при сегментарных анатомических разрушениях и травматических отчленениях конечности сохранение ее жизнеспособности в равной мере зависит от адекватности как артериального, так и венозного кровотока.

Сочетанные повреждения магистральных кровеносных сосудов характеризуются большой сложностью и вариабельностью клинических проявлений, возможностью более частого развития разнообразных осложнений. Гораздо чаще шок наблюдается при комбинированной травме. Развитию его у больных с повреждениями магистральных артерий и вен могут способствовать переломы костей таза, грудной клетки, нижних конечностей, а также повреждения внутренних органов, открытые переломы с обширным размозжением мягких тканей и отрыв конечности.

В ряде случаев шок может быть обусловлен и в значительной степени утяжелен массивной кровопотерей.

По нашему мнению, хирургическая тактика должна быть строго индивидуальной в каждом конкретном случае, что определяется особенностями травмы, состоянием пострадавшего и эффективностью оказываемой помощи. Во всех случаях лечебным и реанимационным мероприятиям должна предшествовать временная остановка кровотечения самыми простыми хирургическими приемами. Если попытки временной остановки кровотечения оказываются неэффективными, операция должна быть начата без промедления, а реанимационные мероприятия (прежде всего массивная гемотрансфузия) должны проводиться одновременно с операцией, а, по показаниям, и после нее.

Никакой пострадавший с продолжающимся кровотечением из крупного сосуда, которое невозможно остановить консервативными методами, не является слишком «тяжелым больным» для того, чтобы этим можно было оправдать промедление с хирургическим вмешательством.

Потребность в срочном оказании специализированной помощи при ранениях кровеносных сосудов определяется стремлением хирургов полноценно восстановить кровоток в дистальных отделах конечности, т.е. предупредить развитие острой ишемии (артериальный компонент последствий травмы сосудов) или острого отека тканей (венозный компонент).

Наш клинический опыт подтверждает мнение B.C. Савельева, что время, прошедшее с момента травмы до производства операции, не всегда может быть определяющим фактором в выборе хирургической тактики.

Вопрос о возможности и целесообразности восстановительной операции всегда должен решаться индивидуально, в зависимости от конкретной ситуации с учетом клинической симптоматики и жизнеспособности мышц.

Вместе с тем во всех случаях по мере увеличения срока, прошедшего от момента ранения до оказания специализированной помощи, прогноз ухудшается. При этом увеличивается опасность возникновения синдрома «включения ишемизированной конечности в кровоток», особенно при сочетанных повреждениях магистральных вен. Затруднение венозного оттока усугубляет нарушения тканевого метаболизма и способствует накоплению токсических продуктов обмена в конечности с последующим массивным поступлением в общий кровоток при рециркуляции.

При поступлении больных с тяжелой сочетанной травмой сосудов в специализированные ангиохирургические или травматологические отделения обследование пострадавших проводится в определенной последовательности: после тщательного клинического осмотра и изучения механизма травмы производится рентгенологическое исследование для определения наличия и расположения инородных тел, характера и степени разрушения кости. После этого с помощью инструментальных методов обследования оценивают состояние кровообращения в дистальном сегменте конечности, кислородный режим тканей и степень нарушения жизнеспособности мышц.

При необходимости выполняется ангиографическое исследование состояния артериального и венозного русла. Для окончательного решения вопроса о возможности производства сберегательного хирургического вмешательства учитываются также сроки ишемии конечности, общее состояние и возраст больных, наличие сопутствующих заболеваний, а при реплантации конечности — и настойчивое желание самого пострадавшего сохранить ее.

Оперативное вмешательство, выполняемое всегда под общим обезболиванием, начинают с ревизии раны. Во время ревизии уточняют диагноз, оценивают характер и степень повреждения тканей и кровеносных сосудов, определяют возможность проведения реконструктивной операции. В тех случаях, когда восстановительная операция на кровеносных сосудах возможна, мобилизуют концы поврежденных артерий и вен и на них накладывают сосудистые зажимы. В дальнейшем, в зависимости от тяжести и характера повреждения тканей, оперативное вмешательство выполняется по этапам.

При открытых сочетанных повреждениях кровеносных сосудов имеется значительная вероятность возникновения в послеоперационном периоде инфекционных осложнений. Большое значение в возникновении и течении раневой инфекции имеют не только общие факторы (состояние защитных сил организма, вирулентность микробов), но и ряд местных условий: характер и тяжесть механического повреждения, степень регионарной ишемии, глубина проникновения микробов, наличие некротизированных тканей и др.

В процессе хирургической обработки раны производят тщательное промывание загрязненных тканей, удаляют инородные тела, свободно лежащие костные отломки, иссекают все нежизнеспособные и ушибленные мышцы и подкожную клетчатку, опорожняют межмышечные гематомы.

Рану обильно промывают перекисью водорода, поливалентной смесью антибиотиков и антисептиков. Мы всегда придаем большое значение тщательности этого этапа оперативного вмешательства, поскольку именно он в первую очередь, определяет последующий характер течения раневого процесса. Специализированный этап оперативного вмешательства слагается из серии следующих один за другим оперативных приемов, направленных на предотвращение ишемии конечности, профилактику развития синдрома «включения», восстановление целостности костных структур, сшивание кровеносных сосудов, нервных стволов и мягких тканей, а также дренирование раны.

Важным моментом реконструктивной операции представляется ревизия дистального сосудистого русла с целью удаления продолженных тромбов и предотвращения тем самым неблагоприятного исхода. Оставление тромбов всегда сводит на нет эффективность реконструктивной операции, в связи с чем тщательность производства этого этапа служит неизменным залогом успеха операции.

Задача временного протезирования сосудов при оказании пострадавшим специализированной помощи заключается в решении вопроса о целесообразности производства реконструктивной операции, а также облегчении этапов его выполнения.

Показаниями для временного шунтирования сосудов при оказании оперативного вмешательства ангиохирургами являются:

• выраженная ишемия конечности для предотвращения ее позднего включения и возникновения синдрома «водопроводной трубы»;
• обширные анатомические разрушения и отрывы конечности, требующие длительной и сложной реконструкции;
• задержка в производстве восстановительной операции на период подготовки специальной аппаратуры (сосудосшивающих аппаратов, АИК— для проведения перфузии конечности, аппарата экстракорпоральной гемосорбции и т.д.).

При оказании помощи в случаях тяжелых сочетанных травм и отрывов конечностей ангиохирургу приходится решать ряд сложных тактических вопросов, но всегда нужно стремиться как можно раньше восстановить кровообращение в поврежденном органе. Важным аспектом временного внутрисосудистого протезирования при таких повреждениях является возможность предупреждения у больных синдрома «водопроводной трубы». При утрате жизнеспособности поврежденного сегмента конечности и способности воспринимать доставленную по временному шунту кровь, она после прохождения через орган сохраняет ярко-алый цвет. Это свидетельствует о нецелесообразности выполнения реконструктивной операции, с чем мы неоднократно сталкивались в своей клинической практике.

Исходя из опыта межобластной сосудистой бригады, можно сделать обоснованное заключение, что операцию, направленную на сохранение конечности при тяжелых повреждениях целесообразно начинать с первичного восстановления регионарного кровотока по временным шунтам. Последние должны быть достаточной длины, чтобы обеспечить беспрепятственное выполнение всех последующих этапов реконструктивной операции.

При переломах костей, обширных анатомических разрушениях и отрывах конечностей большое значение имеет восстановление оси конечности и достижение полной иммобилизации перелома. Хорошее и прочное сопоставление отломков предупреждает возможность кровотечений вследствие повреждения сосудов костными отломками, исключает источник патологической импульсации из зоны перелома, способствующий возникновению спазма сосудов конечности, уменьшает опасность гнойных осложнений в ране и улучшает регенерацию тканей в зоне повреждений.

В случаях обширных анатомических разрушений сегмента конечности и ее травматических отчленениях резекция 5—б см кости позволяет лучше произвести хирургическую обработку раны, уменьшить дефект мягких тканей и избежать в ряде случаев диастаза между концами поврежденных кровеносных сосудов.

Хороший остеосинтез при сочетанных повреждениях кровеносных сосудов является задачей первостепенной важности. В связи с тем, что этот этап оперативного вмешательства требует определенного навыка и должен, по возможности, осуществляться в короткий срок, считаем целесообразным реконструктивные операции при сочетанных повреждениях кровеносных сосудов и костей выполнять двумя бригадами — сосудистых хирургов и травматологов. Наш опыт свидетельствует о том, что остеосинтез перелома всегда должен предшествовать восстановлению целостности сосудов.

Он создает полную неподвижность в месте разрушения и обеспечивает благоприятные условия для выполнения последующих этапов операции. Мы убедились в простоте и надежности интрамедуллярной фиксации отломков плоскими титановыми стержнями. Крупные отломки фиксируют болтами из титана или серкляжными швами. Стержни, введенные на максимально возможную протяженность отломков кости, создают многоточечную фиксацию, обеспечивая тем самым полную их неподвижность. Устойчивый остеосинтез перелома позволяет с успехом выполнить тот или иной вид реконструкции на кровеносных сосудах.

Одним из наиболее важных этапов реконструктивной операции является восстановление целостности поврежденных кровеносных сосудов. Необходимо учитывать, что при ревизии раны не всегда можно точно установить истинные границы повреждения структур стенки сосуда, что неизбежно влияет на исход операции: наложение шва на измененную стенку артерии или вены приводит к образованию тромба в области анастомоза. Иссечение краев поврежденных сосудов всегда должно производиться до неповрежденной интимы. В большинстве случаев для этого бывает достаточно иссечь концы сосуда, отступая на 1 см от границы видимых изменений.

Отдаленные результаты операций на кровеносных сосудах во многом определяются восстановлением кровоснабжения и иннервации стенки артерии и вены в зоне наложения шва или вшивания трансплантата. Учитывая, что это в значительной степени зависит от обширного «скелетизирования» сосудов в зоне реконструкции, мы стараемся мобилизовать поврежденные артерию и вену на возможно меньшем протяжении, не снимая, а лишь смещая с их концов в дистальном и проксимальном направлениях адвентицию. По этой же причине при выделении и взятии венозных аутотрансплантатов стремимся сохранить адвентицию подкожных вен.

При ранениях магистральных сосудов конечностей в их просвете по мере нарастания ишемии довольно часто происходит образование продолженных тромбов. Неполное удаление тромботических масс из периферического и центрального концов вены может привести к восходящему тромбозу, блокированию более крупной венозной магистрали и, что особенно опасно, эмболии легочной артерии. Поэтому после обработки поврежденных сосудов мы очень тщательно удаляем тромбы из их просвета выдаиванием, вымыванием, аспирацией и с помощью баллонных катетеров. При необходимости должна производиться контрольная интраоперационная артерио-флебография.

Восстановительные операции на венах при обширных разрушениях — одна из важных проблем в современной хирургии повреждений сосудов. Восстановление магистрального венозного кровотока особенно большое значение приобретает при сегментарных анатомических разрушениях и реплантации конечности. Выключение из венозного оттока при обширных травмах крупных коллатералей, подкожных вен и внутрикостного компонента кровообращения при разрушениях костей приводит к тому, что судьба органа после реконструктивной операции зависит от адекватности не только артериального, но и магистрального венозного кровотока.

В связи с этим при тяжелых травмах мы стремимся к восстановлению целостности не одной, а нескольких поврежденных магистральных вен.

Считаем, что при восстановлении регионарного кровотока в первую очередь должна устраняться окклюзия поврежденной магистральной артерии: включение артериального кровотока приводит к вытеснению кровью воздуха, перфузата, а нередко и мелких тромбов из периферического отрезка вены. После восстановления целостности поврежденной вены сначала снимается сосудистый зажим и удаляются держалки с периферического ее конца, что также позволяет вытеснить кровью воздух из просвета сосуда.

После реконструкции кровеносных сосудов приступаем к обработке и восстановлению целостности поврежденных нервных стволов. В центральный и проксимальный концы нерва эндоневрально вводим 2—10 мл 2% раствора новокаина, после чего их иссекают лезвием острой бритвы на уровне неповрежденных аксонов. Матовая зернистость и «капли кровяной росы» на срезе свидетельствуют о жизнеспособности нервного ствола. Шов нерва осуществляем атравматическими иглами 4/0—6/0 за эпиневрий до сближения и легкого соприкосновения его концов.

Являясь сторонниками первичного шва нерва, мы считаем, что при обширных анатомических разрушениях сегмента конечности, когда вследствие отека и кровоизлияний под эпиневрий бывает трудно определить степень и протяженность повреждения его концов, допустимо наложение и первичного отсроченного шва. Для этого периферический и центральный отрезки нервного ствола фиксируются швами за эпиневрий в своем ложе. Сшивание поврежденных нервов выполняется через 3—4 недели при условии хорошего заживления раны, стихания воспалительных явлений и рассасывания кровоизлияний.

После завершения сложного многоэтапного восстановительного оперативного вмешательства при сочетанных повреждениях кровеносных сосудов и тяжелых травмах конечностей ткани перед восстановлением их анатомической целостности повторно промывают антисептиками и поливалентной смесью антибиотиков. Дополнительно проводят ревизию раны с оценкой состояния жизнеспособности мышечных групп после восстановления магистрального артериального и венозного кровотока. По возможности ликвидируют все ее карманы.

Дренирование раны — важный элемент первичной хирургической обработки. С целью обеспечения хорошего оттока из раны применяем силиконизированные трубки диаметром 3—4 мм, которые проводим через отдельные проколы кожи вблизи раны. Трубки обязательно фиксируют к коже швами, что предотвращает их преждевременное выпадение при перевязках.
Силиконизированные дренажи в отличие от резиновых и полихлорвиниловых трубок не тромбируются, и раневое отделяемое оттекает по ним в течение 6—10 дней.

Дренаж раны может осуществляться пассивно в марлевую повязку или активно с помощью вакуума. Трубки удаляем через 12—14 дней, когда вокруг них создается фиброзный канал, продолжающий при необходимости обеспечивать дренажную функцию.

Важным звеном на завершающем этапе хирургической обработки раны является восстановление целостности фасциальных футляров сосудисто-нервного пучка. Сосудистые влагалища, играющие большую роль в регионарном кровообращении и лимфооттоке, препятствуют при сохранении их целостности распространению воспалительного процесса на область сосудистых анастомозов, предотвращая рубцовую их деформацию. Вместе с тем возникновению этих осложнений реконструктивной операции на сосудах может в значительной степени способствовать лимфорея.

Ранения магистральных вен нередко могут сопровождаться повреждением идущих в непосредственной близости от них лимфатических коллекторов. Повреждение лимфатических путей возможно также и на операционном столе во время хирургической обработки раны, обнажения и мобилизации магистральной вены, взятия трансплантата из большой подкожной вены бедра для аутовенозной пластики. Лимфорея, как следствие ранения лимфатических сосудов, может оказывать неблагоприятное влияние на течение послеоперационного периода, является причиной вторичного инфицирования и нагноения раны, развития грубого рубцового процесса в зоне реконструкции кровеносных сосудов.

В связи с этим для профилактики повреждения лимфатических путей и лимфореи мы используем методику дооперационной прижизненной окраски лимфатических сосудов. Методика прижизненной окраски лимфатических сосудов предупреждает возможность повреждения их во время оперативного вмешательства, а при случайном их ранении позволяет произвести надежную перевязку или диатермокоагуляцию. Кроме того, предварительное окрашивание лимфатических сосудов позволяет при зашивании раны более точно сопоставить их, что способствует уменьшению отека конечности в послеоперационном периоде в более короткие сроки.

В результате применения вышеуказанных приемов хирургической обработки раны и активного противомикробного лечения в послеоперационном периоде можно добиться их первичного заживления при размозженных и огнестрельных ранениях. Это особенно важно для исходов реконструкции венозных магистралей, т.к. нагноение и заживление ран вторичным натяжением является одной из главных причин тромбоза вены в зоне шва или аутовенозной пластики.

После оперативных вмешательств по поводу сочетанных повреждений кровеносных сосудов у больных нередко наблюдается значительный отек дистального отдела конечности, который возникает как следствие постишемического нарушения тканевого метаболизма и повышения проницаемости клеточных мембран. В ряде случаев причиной возникновения отека может быть и неадекватность венозного кровотока и лимфооттока. Отек любого происхождения приводит к сдавлению мягких тканей в костно-фасциальных футлярах и может стать причиной нарушения регионарного кровообращения и возникновения некроза мышц.

В таких ситуациях при реконструктивных операциях на нижней конечности мы производим подкожную фасциотомию с обязательным вскрытием фасциальных футляров всех мышечных групп. Устраняя сдавление магистральных сосудов отечными мышцами, заключенными в плотные фасциальные футляры, фасциотомия позволяет предупредить развитие ишемического некроза тканей.

Изучение исходов оперативных вмешательств у больных с сочетанными повреждениями магистральных сосудов свидетельствует о правильности наших тактических подходов при диагностике и лечении этого тяжелого контингента больных. Большая роль в дальнейшем повышении эффективности лечения больных с травмой магистральных сосудов принадлежит отделениям хирургии кровеносных сосудов как организационно-методическим центрам. Все хирурги, оказывающие больным неотложную помощь, должны быть обучены правильному применению временного протезирования и восстановлению сосудов при изолированном повреждении.

Ю.В. Новиков, Н.И. Бырихин
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия