Типы острого тромбоза глубоких вен

14 Марта в 14:22 2113 0


Самый распространенный тип ТГВ (рис. 1) - тромбоз восходящей вены голени. Он начинается в венах икроножных мышц или в парных венах голеней. Благодаря постоянному воздействию тромбообразующих факторов и спровоцированный присутствием самого тромба сгусток растет от периферии в проксимальную сторону путем наращивания нового тромботического материала. На любой стадии распространения тромба процесс может быть блокирован изменением баланса тромбогенных и антитромбогенных механизмов. В противном случае тромб может дорасти от икроножной мышцы до подвздошной вены за дни или даже часы. В иных ситуациях распространение до бедренной или подвздошной вены может занять недели. 

Типы тромбозов глубоких вен: 1 - восходящий; 2 - нисходящий поверхностный; 3 - нисходящий подвздошно-бедренный.
Рис. 1. Типы тромбозов глубоких вен: 1 - восходящий; 2 - нисходящий поверхностный; 3 - нисходящий подвздошно-бедренный.

При активно растущем тромбе его проксимальные части могут отрываться и через правые отделы сердца попадать в легкие. Пока тромб не вышел за пределы парных вен голени, риск эмболизации крайне невелик. Если же он распространяется оттуда в подколенную вену или выше, особенно в случае быстрого роста тромба, риск ТЭЛА становится довольно высоким. Длина эмбола может варьировать от миллиметров до десятков сантиметров. 

Менее частым, но клинически более значимым является нисходящий ТГВ. Он начинается в подвздошной вене. В 90% случаев поражается левая подвздошная вена. Причиной для неравномерного распределения случаев служит шпора левой подвздошной вены (синдром Мейо-Тернера). Это фиброзное обструктивное повреждение левой общей подвздошной вены, появляющееся в ответ на хронические микротравмы данного венозного сегмента пульсирующими движениями правой общей подвздошной артерии, пересекающей левую подвздошную вену. Провоцирующими факторами тромбоза левой подвздошной вены также служат беременность и недавний прием оральных контрацептивов. Тромботическая закупорка подвздошной вены тромбом может развиться за часы, приводя к сильному отеку ноги, боли и изменению цвета конечности. 


У некоторых пациентов венозный возврат от конечности полностью блокируются обширной закупоркой тромбом всей венозной системы. Отек может быть столь сильным, что тканевое давление оказывается выше артериального и полностью блокирует микроциркуляцию (phlegmasia coerulea dolens). Жизнеспособность ноги находится под угрозой до тех пор, пока не будет проведена реваскуляризация, по крайней мере, подвздошной вены. Предпосылкой служит тяжелое протромботическое заболевание, например метастатический рак или вызванная гепарином тромбоцитопения. 

Третий тип глубокого тромбоза вен нижних конечностей - это трансфациальный тромбоз. Начинается он с большой или малой подкожной вены голени. Поверхностный флебит с тромбозом в варикозно расширенной либо в неварикозной вене потенциально может распространяться проксимально. Приближаясь к месту впадения в систему глубоких вен, он пересекает фасцию на паховом (большая подкожная вена) или подколенном (малая подкожная вена) уровне, превращаясь, таким образом, в ТГВ. Часть сгустка в глубоких венах может стать источником эмболизации. 

Тромбоз глубоких вен верхних конечностей обычно проявляется тромбозом подключичной и/или подмышечной вены. Триггерными факторами обычно бывают либо центральный венозный катетер, либо значительная мышечная работа плеча или руки (тромбоз от усилия, синдром Педжета-Шреттера). В некоторых случаях тромбоз бывает спровоцирован анатомическим сужением, образованным ключицей и первым или шейным ребром (синдром грудного отверстия). Тромбоз глубоких вен верхних конечностей может быть первым признаком злокачественной опухоли средостения, в основном лимфомы или карциномы бронха. Зафиксированы случаи ТЭЛА вследствие тромбоза глубоких вен верхних конечностей. 

Сам по себе ТГВ без ТЭЛА не приводит к смерти. Однако 10-20% пациентов умирают в первый год от болезней, приведших к возникновению тромбоза, в основном вследствие рака.

Sebastian M. Schellong, Henri Bounameaux и Harry R. Büller
Венозная тромбоэмболия
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия