Течение расслаивающей аневризмы аорты

07 Марта в 12:57 748 0


Несмотря на значительные успехи в неинвазивной диагностике и лечении расслоения аорты, 28-55% больных погибают от этого заболевания из-за отсутствия верного клинического диагноза. Риск смерти повышен у больных с такими осложнениями, как тампонада сердца, вовлечение в область расслоения венечных артерий, острая ишемия головного мозга или кишечника. К другим признакам повышенной летальности относят возраст старше 70 лет, артериальную гипотензию, ХПН и снижение пульсации на артериях (табл. 1). К менее значимым предрасполагающим факторам расслоения типа А относят наличие в анамнезе хирургических вмешательств на сердце и его клапанах (15%) и ятрогенного расслоения в результате операции на сердце или катетерных внутрисосудистых вмешательств (5%). Ятрогенное расслоение аорты сопровождается несколько большей смертностью, чем неятрогенное (35 и 24% соответственно). 

По данным крупнейшего Регистра острой расслаивающей аневризмы аорты установлено, что в отсутствие немедленного хирургического вмешательства летальность у таких больных составляет около 24% в первые 24 ч, 29% за 48 ч, 44% на 7-й день и 50% спустя 2 нед (рис. 1). Менее 10% нелеченых больных с расслоением проксимального отдела аорты остаются в живых в течение 1 года и практически все они умирают в течение 10 лет. Наибольшую смертность отмечают в первые 3 мес. Риск смертельного разрыва аорты у больных с нелеченым расслоением проксимального отдела аорты составляет 90%, причем 75% этих разрывов происходят в перикард, левую плевральную полость и средостение. Даже при выполнении хирургического вмешательства летальность составляет 10% в первый день, 12% - на второй день и около 20% - на 2 нед. При этом к наиболее частым причинам смерти относят разрыв аорты, инсульт, ишемию внутренних органов, тампонаду сердца и недостаточность кровообращения. 

Смертность за 14 дней у 645 больных с расслоением аорты типа A и B, взятых из Международного регистра острого расслоения аорты и стратифицированных в зависимости от типа получаемого лечения (медикаментозное или хирургическое). Источник (с разрешения): Hagan P.G., Nienaber C.A., Isselbacher E.M. et al. The international registry of acute aortic dissection (IRAD): new insights into an old disease // JAMA. - 2000. - Vol. 283. - P. 897-903.
Рис. 1. Смертность за 14 дней у 645 больных с расслоением аорты типа A и B, взятых из Международного регистра острого расслоения аорты и стратифицированных в зависимости от типа получаемого лечения (медикаментозное или хирургическое). 
Источник (с разрешения): Hagan P.G., Nienaber C.A., Isselbacher E.M. et al. The international registry of acute aortic dissection (IRAD): new insights into an old disease // JAMA. - 2000. - Vol. 283. - P. 897-903.

Таблица 1
Независимые показатели летальности при расслоении аорты 

Признаки

Всего по типу А, %

Выжив-шие, %

Умер-шие, %

Параметри-ческий коэффи-циент

p

Относи-тельный риск смерти (95% ДИ)

Возраст >70 лет

35,2

30,0

46,1

0,53

0,03

1,70 (1,05-2,77)

Женщины

34,5

30,7

42,7

0,32

0,20

1,38 (0,85-2,27)

Резкое появление боли*

84,5

82,3

89,0

0,96

0,01

2,60 (1,22-5,54)

Изменения на ЭКГ*

69,6

65,2

79,5

0,57

0,03

1,77 (1,06-2,95)

Любое снижение пульсации на артериях*

30,1

24,7

41,1

0,71

0,004

2,03 (1,25-3,29)

Почечная недостаточность**

5,6

2,9

11,9

1,56

0,002

4,77 (1,80-12,6)

Артериальная гипотензия, шок или тампонада сердца*

29,0

20,1

47,1

1,09

‹0,0001

2,97 (1,83-4,81)

Примечания: * - при осмотре; ** - при осмотре и до операции. 

Источник (с разрешения): Hagan P.G., Nienaber C.A., Isselbacher E.M. et al. The international registry of acute aortic dissection (IRAD): new insights into an old disease // JAMA. - 2000. - Vol. 283. - P. 897-903. 

Острая расслаивающая аневризма нисходящей аорты реже приводит к смертельному исходу. В отсутствие лечения выживаемость составляет 89% к 1-му мес, 84% к 1-му году и 80% к 5 годам. Однако больные с такими осложнениями, как почечная недостаточность, ишемия внутренних органов и ограниченный разрыв аорты, часто требуют немедленного хирургического лечения (летальность составляет около 20% на 2-й день и 25% к 1-му мес). Так же как и при расслоении типа А, к важными независимым признакам ранней смертности относят преклонный возраст больных, разрыв аорты, шок и гипоперфузию органов. 

Проксимальное расположение интрамуральной гематомы - независимый признак прогрессирования расслоения, ограниченного разрыва или возникновения аневризмы независимо от возраста, пола, наличия артериальной гипертензии, синдрома Марфана, двустворчатый АК, степени выраженности и диаметра интрамуральной гематомы. Согласно общим данным, смертность к 30-му дню составляет приблизительно 20% при уровне ранней смертности в 16%. 

При выполнении хирургического вмешательства проксимальный тип интрамуральной гематомы (тип А) больше не связывают с ранней летальностью. Подход "ожидания и наблюдения" у больных с интрамуральной гематомой типа А, тем не менее, сопровождается высоким риском осложнений, что находит отражение в 55% ранней летальности с использованием медикаментозного лечения по сравнению с 8% летальностью при применении хирургического лечения (p=0,004). 

Учитывая 12% раннюю летальность после хирургического лечения и 24% летальность при использовании медикаментозного лечения, данные Международного регистра расслоения аорты подтвердили общую направленность к улучшению исхода после хирургических вмешательств по поводу проксимальной интрамуральной гематомы (p=0,12). Более того, при оценке выживаемости установлена лучшая долгосрочная выживаемость при лечении данной группы больных таблетированными β-адреноблокаторами (выживаемость составляла 95% по сравнению с 67% без препаратов этой группы; p=0,004). 

β-Адреноблокаторы улучшают прогноз за счет уменьшения напряжения в стенке аорты, снижения систолического АД, перепадов АД и, предположительно, за счет поддержания целостности внеклеточного матрикса стенки аорты. Долгосрочный прогноз обычно лучше у больных старшего возраста (старше 55 лет на время выявления интрамуральной гематомы), что может быть связано с наличием у них более ограниченных микрорубцов по ходу стенки аорты, которые ограничивают ее продольное распространение. 

В соответствии с этим благоприятные исходы интрамуральной гематомы постоянно наблюдают у больных старше 65 лет. Таким образом, в данном случае, как и при дистальной интрамуральной гематоме, вполне оправданным считают медикаментозное лечение с применением β-адреноблокаторов с повторной оценкой изменений с помощью лучевых методов диагностики, учитывая более выраженное атеросклеротическое поражение аорты и меньшую вероятность распространения аневризмы у больных старшего возраста с сопутствующими заболеваниями. 

Наличие язвенноподобных выступов на участках аорты с интрамуральной гематомой помогает выявлять группу больных высокого риска. Проникающие атеросклеротические язвы возникают в результате дальнейшего развития эрозии интрамуральной бляшки с прободением эластической мембраны и разделением слоев медии, что создает основу для возникновения интрамуральной гематомы. Наиболее часто (свыше 90%) проникающие атеросклеротические язвы возникают при интрамуральной гематоме нисходящей аорты, тогда как гематомы без проникающих атеросклеротических язв чаще расположены в восходящей аорте. Клинически выраженные проникающие атеросклеротические язвы могут вызывать такие осложнения, как возникновение аневризмы, псевдоаневризмы, расслоение и внезапный разрыв аорты. 

Для определения диаметра и глубины язв при интрамуральной гематоме необходимо подробное исследование затронутого участка, поскольку ширина дефекта более 2 см и его глубина более 1 см указывают на необходимость внутрисосудистого или хирургического лечения во избежание разрыва и смерти.

Christoph A. Nienaber, Ibrahim Akin, Raimund Erbel и Axel Haverich
Заболевания аорты. Травмы сердца и аорты
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия