Тактика ведения больных с острым коронарным синдромом в отдельных популяционных группах

19 Апреля в 0:23 2457 0


Пациенты преклонного возраста

Ввиду того, что количество больных с острым коронарным синдромом в мире увеличивается почти пропорционально удлинению жизни (в Европе количество больных с острым коронарным синдромом в возрасте >75 лет составляет 27–34%), а частота смерти у них в 2 раза превышает таковую у пациентов в возрасте <75 лет, особенности лечения этой категории больных привлекают все большее внимание исследователей.

Прежде всего у пациентов преклонного возраста затруднена диагностика коронарного события в связи с полиморфизмом жалоб (вследствие значительного количества сопутствующих заболеваний), значительными исходными изменениями ЭКГ, большим количеством случаев ХСН.

Лечение пациентов с острым коронарным синдромом усложняется повышенным риском кровотечений вследствие применения антикоагулянтов, особенно в сочетании с антиагрегантами. Поэтому у больных преклонного возраста необходима тщательная оценка возможной эффективности и риска развития кровотечения при применении этих препаратов.

Рекомендации
• У пациентов преклонного возраста (>75 лет) часто отмечают атипические коронорные симптомы. Активное выявление острого коронарного синдрома у этих больных должно базироваться на более тщательном анализе, чем у пациентов более молодого возраста.
• Планирование рутинной ранней инвазивной стратегии должно исходить из возможности повышенного риска осложнений процедуры, особенно в случае АКШ.

Зависимость от пола

Известно, что у женщин первые симптомы ИБС возникают в среднем на 10 лет позже, чем у мужчин. Европейские регистры острого коронарного синдрома отмечают преобладающее количество случаев у женщин в возрасте 65 лет против 71 года у мужчин, при этом у 45% женщин с острым коронарным синдромом возраст >75 лет. Немного чаще у женщин регистрируют сахарный диабет — 26% против 22%. Учитывая эти факторы риска, смертность среди женщин с острым коронарным синдромом без элевации сегмента ST по данным GUSTO 2B выше (в 30-дневной срок), чем среди мужчин. В то же время европейские регистры зарегистрировали более редкое применение современных лечебных стратегий у женщин (клопидогрел, перкутанное коронарное вмешательство). Таким образом, рекомендуется одинаковое лечение при остром коронарном синдроме, включая перкутанное коронарное вмешательство, независимо от пола (учитывая гендерные сопутствующие заболевания).

Сопутствующий сахарный диабет

Наличие сахарного диабета у больных с острым коронарным синдромом является независимым фактором риска смерти, которая в 2 раза выше, чем смертность при остром коронарном синдроме без сопутствующего сахарного диабета. У пациентов с сахарным диабетом отмечают также большее количество сопутствующих заболеваний — нарушение функции почек, СН, перенесенный инсульт и общее поражение сосудистой системы. В общем, приблизительно у 20–30% больных с острым коронарным синдромом без элевации сегмента ST — сахарный диабет преимущественно II типа с инсулинорезистентностью, выявляют его чаще у женщин — 41,6% против 30,7% у мужчин. Кроме того, у пациентов с сахарным диабетом частота АГ (81% против 66% у больных без сахарного диабета) и ожирения (28,5% против 18,6%) значительно выше. Если учитывать не только клинический диагноз «сахарный диабет», а и нарушение толерантности к глюкозе или повышенный уровень глюкозы натощак, у 2 / 3 пациентов с хронической или острой формой ИБС отмечают проблемы с регуляцией метаболизма глюкозы. Поэтому пациенты с сахарным диабетом нуждаются в более интенсивном наблюдении, прежде всего контроле уровня глюкозы (есть данные, что повышение на 3 ммоль/л глюкозы у больных с ИМ повышает смертность на 20% при длительном наблюдении).

Следует помнить, что у пациентов с острым коронарным синдромом без элевации сегмента ST в сочетании с сахарным диабетом процедуры ангиографии и/или ангиопластики могут вызвать контрастиндуцированную нефропатию. Учитывая это, метформин следует отменять за 24 ч до проведения процедуры или на 1 сут после ее проведения. Риск кетоацидоза в этом случае незначительный, но упреждается повышенный риск нефропатии. Применение метформина можно восстановить через 48 ч после проведения процедуры, если нет симптомов прогрессирования почечной недостаточности.

В целом, проведение инвазивных процедур в сочетании с антитромботической терапией рекомендуется. В 2 исследованиях — FRISC-2 и TACTICS-TIMI-18 (Treat angina with Aggrastat and determine Cost of Therapy with an Invasive or Conservative Strategy — Thrombolysis in Myocardial Infarction 18), зарегистрировано 22–27% снижение частоты смерти и нефатального ИМ у больных сахарным диабетом после ранней инвазивной стратегии в сравнении с консервативной.

Учитывая высокую частоту множественного повреждения сосудов венечного русла у больных сахарным диабетом, чаще используют с хорошими результатами АКШ, базируясь на исследовании BARI (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation). В ряде исследований при сравнении эффективности перкутанного коронарного вмешательства и GABG (Coronary Artery Bypass Graft) у больных сахарным диабетом и острым коронарным синдромом без элевации ST после неэффективной консервативной терапии не получены преимущества — 3-летняя выживаемость в группе перкутанного коронарного вмешательства составляла 81%, GABG — 72% (статистически недостверно). Применение более современных методик стентирования и медикаментозного сопровождения не изменило картину, хотя у этих пациентов раннее стентирование имеет преимущество перед консервативной терапией. Сопутствующее применение блокаторов гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa при стентировании повышает выживаемость по данным метаанализа 6 больших рандомизированных исследований. У 6458 больных сахарным диабетом и острым коронарным синдромом без элевации ST применение блокаторов гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa приводило к снижению 30-дневной смертности на 26% (6,2% против 4,6%; р<0,007). Тем не менее, даже Европейские регистры острого коронарного синдрома дают меньший процент применения этой группы препаратов у больных сахарным диабетом, чем у недиабетиков, что требует коррекции.



Таким образом, рекомендации относительно лечения при остром коронарном синдроме без элевации ST с сопутствующим сахарным диабетом сводятся к следующему:
• Жесткий контроль уровня глюкозы и достижение нормогликемии, насколько это возможно, у всех пациентов с сахарным диабетом и острым коронарным синдромом без элевации ST.
• Инфузия инсулина возможна для достижения нормогликемии у части больных острым коронарным синдромом без элевации ST с высоким уровнем глюкозы.
• Больным с сопутствующим сахарным диабетом рекомендуется раннее инвазивное вмешательство.
• Больным с сахарным диабетом внутривенное введение блокаторов гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa должно предшествовать и сопровождать процедуру перкутанного коронарного вмешательства.

Лечение пациентов с хроническими заболеваниями почек

Как известно, существует пять степеней почечной недостаточности, определяемых по уровню гломерулярной фильтрации — от >90 мл/мин/1,73 м 2 (I стадия) до <15 мл/мин/1,73 м 2 (V стадия). Однако в клинической практике чаще используют показатель клиренса креатинина. Данные национальных регистров Европы и США демонстрируют повышенную почти в 2 раза частоту кардиальной смертности и смертности от других причин у больных с хроническими заболеваниями почек, даже включая I степень недостаточности. Таким образом, хронические заболевания почек являются новым нетрадиционным фактором риска, таким как показатели воспаления, гипергомоцистемия и протромботические состояния. Следует помнить, что причиной почечной недостаточности приблизительно в 50% случаев является сахарный диабет. Больные с острым коронарным синдромом без элевации сегмента ST демонстрируют такую же частоту почечной недостаточности, как и другие больные с острыми и хроническими формами ИБС. В Европейских рекомендациях приведена таблица применения ряда кардиологических препаратов при ренальной дисфункции, но в комментариях к ней есть указание, что таблица не является окончательной, поскольку существуют значительные отличия в рекомендациях разных стран и в инструкциях к применению препаратов.

Рекомендации для пациентов с острым коронарным синдромом без элевации ST и сопутствующими хроническими заболеваниями почек
• Клиренс креатинина и/или гломерулярной фильтрации необходимо рассчитывать для каждого пациента, госпитализированного по поводу острого коронарного синдрома без элевации ST (IВ). У мужчин и женщин преклонного возраста, а также у больных с недостаточной массой тела нормальный уровень креатинина в плазме крови может не соответствовать имеющимся у них сниженным уровням клиренса креатинина и гломерулярной фильтрации (IВ).
• Пациенты с хроническими заболеваниями почек должны получать такую же терапию первой линии, как и другие больные.
• У пациентов с клиренсом креатинина <30 л/мин или гломерулярной фильтрации <30 мл/мин/1,73 м 2 требуются осторожность при назначении антикоагулянтов и коррекции дозы, следует также учитывать противопоказания (IС).
• Рекомендуется регулировать введение нефракционированного гепарина соответственно показателям АЧТВ при клиренсе креатинина <30 мл/мин или гломерулярной фильтрации <30 мл/мин/1,73 м 2 .
• Блокаторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa можно применять у этих больных, но следует корригировать дозу эптифибатида и тирофибана. Необходима осторожность с учетом высокого риска развития кровотечений при использовании абциксимаба (IВ).
• У пациентов с хроническими заболеваниями почек и клиренсом креатинина <60 мл/мин отмечают повышенный риск развития кардиальных осложнений, поэтому они нуждаются в проведении реваскуляризации при первой возможности (IIаВ).
• Следует учитывать возможность развития контрастиндуцированной нефропатии (IВ).

Лечение больных с острым коронарным синдромом без элевации сегмента ST С сопутствующей анемией

Частота случаев анемии у больных с острым коронарным синдромом может составлять 5–10% (диагноз анемии устанавливают согласно рекомендациям ВОЗ — гематокрит <39% для мужчин и <36% для женщин и уровень гемоглобина <13 г/дл для мужчин и <12 г/дл для женщин). Метаанализ исследований, в которые включили около 40 000 больных с острым коронарным синдромом (включая ИМ), установил у них достоверное влияние анемии на 30-дневные конечные точки. Повышение частоты смерти, ИМ и повторных ишемических атак зарегистрированы при уровне гемоглобина <11 г/дл — 1,45% на каждый 1 г/дл по сравнению с больными с уровнем гемоглобина 15–16 г/дл. Но частота кардиоваскулярных осложнений также повышалась при уровне гемоглобина >16 г/дл. Наличие анемии чаще выявляют как сопутствующее заболевание у пациентов преклонного возраста, с сахарным диабетом и почечной недостаточностью. Анемия ухудшает прогноз при проведении перкутанного коронарного вмешательства или GABG.

Рекомендации для пациентов с острым коронарным синдромом без элевации сегмента ST с сопутствующей анемией
• Низкий исходный уровень гемоглобина является независимым маркером риска развития ишемических событий и кровотечений в течение 30 сут заболевания. Это следует учитывать при определении степени риска (IВ).
• Все необходимые анализы должны быть выполнены перед определением тактики лечения.
• Незначительная анемия у больных с острым коронарным синдромом без элевации ST не требует гемотрансфузии, за исключением случаев анемии вследствие применения соответствующих препаратов.


М.И. Лутай, А.Н. Пархоменко, В.А. Шумаков, И.К. Следзевская "Ишемическая болезнь сердца"
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия