Сравнительная оценка прогноза при легочной гипертензии

25 Февраля в 13:35 557 0


При регулярном обследовании пациента с ЛГ необходимо особенно тщательно оценивать показатели, имеющие прогностическую значимость. Решение о терапии или ее изменении должно основываться на симптомах, переносимости физической нагрузки, а также прогностических показателях. Однако далеко не все показатели, регулярно исследуемые у пациента с ПЛГ, в равной степени позволяют оценить тяжесть заболевания. Например, такой показатель, как давление в ЛА, которое неоднократно определяется с помощью манометрии во время катетеризации правых камер сердца или ЭхоКГ. Величина давления в ЛА плохо коррелирует с симптомами и исходом заболевания, поскольку имеет значение не только степень облитерации артерий легких, но и сократительная способность ПЖ. 

Далеко не все параметры следует определять во время каждого визита пациента, но для того чтобы иметь ясную картину, важно оценивать спектр данных, полученных при физикальном, лабораторном исследованиях, во время проведения нагрузочных тестов, исследования гемодинамики. В принятии решения в отношении тактики ведения больного не следует полагаться на какой-либо один параметр, поскольку при повторных исследованиях результат может быть противоположным. 

Определение клинического статуса

На основании данных физикального обследования, неинвазивных и инвазивных методов исследования оценивают состояние пациента.

- Стабильное и удовлетворительное:
  • отсутствие клинических признаков недостаточности ПЖ;
  • стабильный I или II ФК по ВОЗ/NYHA без обмороков;
  • дистанция прохождения в тесте 6-минутной ходьбы >500 м, индивидуально для пациента;
  • пиковое потребление кислорода >15 мл/мин/кг;
  • уровень BNP/NT-proBNP (мозговой натрийуретический пептид/N-терминальный конец мозгового натрийуретического пропептида) в плазме крови в пределах нормы или близок к нормальному значению;
  • отсутствие выпота в полости перикарда; систолическая экскурсия кольца трикуспидального клапана >2,0 см;
  • давление в ПП ‹8 мм рт.ст.;
  • сердечный индекс >2,5 л/мин/м2. 
- Стабильный и неудовлетворительный. Пациент находится в стабильном состоянии, однако он не достиг желаемого или "целевого" состояния. Некоторые параметры, описанные ранее в разделе "удовлетворительное состояние", не достигнуты. В этом случае следует повторно обследовать больного и решить вопрос об усилении терапии или изменении лечения с последующим развернутым обследованием в референтном по ЛГ центре.


- Нестабильное и ухудшающееся. У пациента признаки недостаточности ПЖ; жалобы и симптомы нарастают; увеличение функционального класса по ВОЗ/NYHA, т.е. с II до III или с III до IV; дистанция прохождения в тесте 6-минутной ходьбы ‹300 м; увеличение уровня BNP/NT-proBNP в плазме крови; наличие выпота в полости перикарда; систолическая экскурсия кольца трикуспидального клапана >2,0 см, систолическая экскурсия кольца трикуспидального клапана ‹1,5 см; давление в ПП >15 мм рт.ст.; сердечный индекс ‹2 л/мин/м2; нарастание отеков и/или необходимость усиления диуретической терапии; появление ангинозного синдрома или увеличение частоты/тяжести болевых эпизодов, которые могут быть признаком ухудшения функции ПЖ; появление или увеличение частоты обмороков - проявлений низкого сердечного выброса и предвестников неблагоприятного исхода и поэтому требующих скорейшей интенсификации терапии. 

Цели терапии и стратегия наблюдения

Цели терапии у пациентов с ЛГ могут быть определены, как они перечислены в определении "Стабильный и удовлетворительный". Однако достижение "целевого" уровня параметров и целей терапии должно быть подобрано индивидуально, сообразно возрасту и сопутствующей патологии. Например, достижение дистанции прохождения в тесте 6-минутной ходьбы >400 м обычно можно считать приемлемым у пациентов среднего возраста. 

После полноценного первичного обследования пациента с ЛГ рекомендуется повторное обследование каждые 3 мес, включая общеклиническое обследование с использованием неинвазивных методов исследования. 

Не существует единого мнения и рекомендаций о том, когда и как часто проводить катетеризацию правых камер сердца. Тем не менее эта процедура показана для подтверждения диагноза ПЛГ, при назначении специфической терапии ПЛГ, в случае ухудшения состояния больного, а также для оценки эффекта начала специфической ПЛГ-терапии, при усилении специфической терапии и/или комбинированного медикаментозного лечения.

Nazzareno Galiè и Alessandra Manes
Легочная гипертензия
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия