Специфические заболевания перикарда

18 Февраля в 11:46 1489 0


Идиопатический/вирусный перикардит

Около 80% случаев острого перикардита в Западном мире попадают в эту категорию. Многие из них имеют вирусное происхождение, но идентификация вирусной инфекции, как правило, выходит за рамки возможностей и недоступна в большинстве институтов. С другой стороны, отсутствует специфическая противовирусная терапия, которая избавила бы от последующих вмешательств. Перикардиальный выпот, тампонада и левосторонний плевральный выпот встречаются часто. Рецидивы являются также частым (20-25%), но повторные тяжелые перикардиты встречаются крайне редко. Лечение было обсуждено в разделе "Острый перикардит" в данной главе. Прогноз благоприятный и формирование хронической констрикции является очень редким, хотя преходящая констрикция перикарда наблюдается часто (20%). 

Туберкулезный перикардит

Туберкулезный перикардит редко встречается в Западном мире (4,4% острых заболеваний перикарда), в отличие от развивающихся стран или у ВИЧ-инфицированных пациентов. Начальные клинические проявления варьируют от острого перикардита до бессимптомного течения заболевания. Главные клинические признаки: лихорадка (94%), перикардиальный выпот (73%), шум трения перикарда (75%), плевральный выпот (62%) и тампонада сердца (44%). Диагноз может быть окончательно установлен при выявлении микобактерий туберкулеза в перикардиальной жидкости или ткани, или в другом биологическом материале (слюна, плевральная жидкость, ганглии) либо при исследовании казеозных гранулем. 

Однако диагноз можно только предположить на основании дополнительного обследования: рентгенологические признаки туберкулеза или повышение активности аденозиндезаминазы в плевральной или перикардиальной жидкости >45 ед/л. Не рекомендуется использовать пробную противотуберкулезную терапию в качестве диагностического метода. Диагностика включает в себя троекратное исследование слюны или желудочного содержимого, измерение активности аденозиндезаминазы, ПЦР плевральной жидкости при ее наличии и биопсию лимфатических узлов у пациентов с лимфаденопатией. Первоначально перикардиоцентез должен быть ограничен пациентами с тампонадой. 

Однако, в случае бессимптомного течения >3 нед, инвазивные перикардиальные вмешательства могут способствовать постановке диагноза. У таких пациентов к выбору между перикардиоцентезом и хирургическим дренированием с перикардиальной биопсией необходимо подходить индивидуально, хотя последний метод предоставляет более обширную информацию. Анализ перикардиальной жидкости должен включать оценку гематокрита, цитологическое исследование, окраску и бактериологическое исследование на микобактерии, культуральные исследования в обычной среде, белковой и с содержанием глюкозы, а также определение активности лактатдегидрогеназы, аденозиндезаминазы и проведение ПЦР для выявления ДНК Mycobacterium tuberculosis. Исследование биопсийного материала должно включать культуральные и гистологические исследования с окраской на микобактерии. 

Прогноз является благоприятным при применении не менее трех противотуберкулезных препаратов. Эффективность дополнительного назначения кортикостероидов для предупреждения повторного формирования выпота дискутабельна. Констрикция перикарда является распространенной (45%). Обычно она бывает подострой (от первых недель до нескольких месяцев) и требует ранней перикардэктомии, которая дает превосходный результат. В начальной фазе формирования выпота констрикция иногда бывает транзиторной, поэтому требуется динамическое наблюдение для решения вопроса о перикардэктомии. 

Гнойный перикардит

Гнойный перикардит - серьезное заболевание с высокой смертностью (30-50%). Существуют две основные причины развития гнойного перикардита. У большинства пациентов с этой патологией тяжелое основное заболевание, и трудности диагностики связаны с тем, что некоторые клинические признаки перикардита могут быть ошибочно отнесены к основной патологии. Высокая лихорадка, одышка и тахикардия являются наиболее частыми проявлениями. Перикардиальная боль и шум трения перикарда могут отсутствовать. 

Тампонада встречается часто (50%). Может произойти острая констрикция сердца. О гнойном перикардите следует помнить у любых пациентов с внутригрудной (пневмония, эмпиема, медиастенит) или поддиафрагмальной инфекцией или сепсисом, имеющих какие-либо признаки (расширение яремных вен, кардиомегалии) или симптомы (боль в грудной клетке, одышка), предполагающие вовлечение в процесс перикарда. Таким пациентам показана ЭхоКГ и должен быть выполнен перикардиоцентез, даже при отсутствии тампонады. Всегда наличие гнойного перикардиального выпота требует проведения хирургического дренирования полости и назначения антибактериальной терапии (4-6 нед). Перикардэктомия показана при констрикции перикарда, повторной тампонаде или отсутствии реакции на медикаментозную терапию. 

Дополнительная эффективность внутриперикардиального введения стрептокиназы требует подтверждения. Долгосрочный прогноз благоприятный у пациентов, которые могут быть выписаны из стационара по основному заболеванию. 

Постинфарктные поражения перикарда

Асимптомный ограниченный выпот является обычным (25-35%) в ранней фазе ИМ. Он не ассоциируется с ранним перикардитом, гипокоагуляцией или смертностью. Лечение не требуется. 

Острый перикардит формируется в течение первой недели после ИМ с зубцом Q и четко ассоциируется с зоной ИМ. Частота его увеличивается в два раза у пациентов, не получавших тромболитической терапии (12,0 против 6,7%). Влияние первичного чрескожного коронарного вмешательства на дальнейшее развитие перикардита неизвестно. Перикардиальная боль может отсутствовать и изменения ЭКГ, если они имеются, могут быть нехарактерными для острого перикардита. Поэтому диагноз часто устанавливается при наличии шума трения перикарда. 

При наличии болевого синдрома дифференциальный диагноз между перикардиальной и ишемической болью осуществляется только на основании выслушивания шума трения перикарда. Препаратом выбора при лечении является ацетилсалициловая кислота в полной дозе. Антикоагулянтная терапия должна быть изменена. Вовлечение в процесс перикарда ассоциируется с неблагоприятным прогнозом, но не является независимым прогностическим фактором. 

Синдром Дреслера в настоящее время является очень редким. Он развивается в позднем периоде (недели, месяцы) после острого ИМ и представлен плевроперикардитом, предположительно аутоиммунного происхождения. Кортикостероиды эффективны, и прогноз благоприятный. 

Неопластические перикардиты

Метастатические злокачественные заболевания являются одним из наиболее частых этиологических факторов заболеваний перикарда. Чаще всего встречается рак легких (40-72%), сопровождающийся грудной карциномой и лимфомой. Клинические признаки вовлечения в процесс перикарда могут быть первыми проявлениями вторичной злокачественности. Хотя они намного чаще встречаются у пациентов, получающих современную терапию злокачественного заболевания. 


Сердечные симптомы, главным образом, связаны с развитием тампонады (50% случаев). Выявление тампонады при отсутствии воспалительных признаков с высокой вероятностью предполагает неопластический перикардит. Дополнительными критериями являются онкологический анамнез и недостаточный ответ на НПВС. Срок жизни короткий. Однако требуется корректная терапия, которая может облегчить симптомы заболевания и, возможно, продлить жизнь. 

Первый шаг в диагностике должен определить, является ли выпот злокачественным, или это доброкачественный выпот, который встречается у 60% пациентов. Методы визуализации и исследование перикардиальной жидкости полезны для этого. Тактика ведения пациентов с тампонадой решает две задачи: облегчить симптомы и предупредить рецидивы. Перикардиоцентез безопасен, но тампонада часто рецидивирует. Перикардиоцентез с использованием катетера и пролонгированным дренированием является более эффективным. Целесообразность внутриперикардиального введения химиотерапевтических препаратов также подтверждена. Хирургическое дренирование и перикардэктомия могут быть более эффективными, но чрезмерно агрессивными для клинически тяжелых пациентов. 

Заболевания перикарда при почечной недостаточности

Асимптомный небольшой перикардиальный выпот - обычное явление, не требующее дополнительно вмешательства. Заболевания перикарда часто встречаются (20%) как у пациентов с ХПН (диализ-ассоциированное поражение перикарда), так и у пациентов с гемодиализом либо без него (уремический перикардит). 

Заболевания перикарда, ассоциированные с диализом, обычно встречаются у пациентов с хроническим диализом, независимо от уровня креатинина. Напротив, уремический перикардит встречается менее часто. Патофизиология и этиология данного варианта перикардита неизвестны. Клинические проявления варьируют от типичной картины острого перикардита до жизнеугрожающей тампонады. Острое внутрисосудистое истощение, ассоциированное с гемодиализом, может вызывать тампонаду с относительно низким внутриперикардиальным давлением (тампонада с низким давлением). 

Основное лечение заключается в интенсивном диализе и при необходимости дренировании перикардиальной полости. Кортикостероиды и НПВС имеют ограниченные возможности и применяются при неэффективности интенсивного диализа. Различные результаты получены при использовании индометацина, колхицина (только у одного пациента) и интраперикардиальном введении стероидов. Перикардиоцентез - процедура, имеющая высокий риск, должна проводиться только в экстренных случаях. Перикардэктомия является процедурой выбора при рецидивирующем симптомном выпоте, имеющем реальные клинические проявления заболевания. 

Поражение перикарда при ВИЧ-инфекции

Небольшой перикардиальный выпот часто развивается у пациентов с ВИЧ. Причины заболевания весьма разнообразны и включают в себя, наряду с другими факторами, ВИЧ. Ведущей причиной в Африке является туберкулез. Выпот может быть бессимптомным или осложняться тампонадой (30-40%). Перикардиоцентез рекомендуется при большом объеме выпота и при тампонаде. Наличие перикардиального выпота предполагает меньшую выживаемость и не зависит от уровня CD4 и альбуминов, даже если выпот является преходящим. Выживание пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) имеют низкую выживаемость (36 против 93%). Эффективность высокоактивной антиретровисусной терапии при поражении перикарда остается неизученной. 

Поражение перикарда при аутоиммунных заболеваниях

Почти все аутоиммунные заболевания могут привести к развитию некоторых форм заболеваний перикарда. Однако по данным аутопсийных исследований наиболее часто встречаются системная красная волчанка (40%), системная склеродермия (40%) и ревматоидный артрит (25%). Очень редко первыми проявлениями основного заболевания может выступать повреждение перикарда. Обычно существует корреляция между вовлечением в патологический процесс перикарда и активностью воспалительного процесса или медикаментозной терапией. Помимо специфического лечения каждого аутоиммунного заболевания, ведение таких пациентов соответствует стандартному подходу к перикардиальным заболеваниям. 

Аутоиммунный перикардит

Среди 260 пациентов с перикардитом в 32% случаев окончательным диагнозом был аутореактивный перикардит. Причиной следует считать аутоиммунные нарушения. Диагноз аутореактивного перикардита требует комплексного обследования, включающего среди ряда других критериев перикардиальную/эндомиокардиальную биопсию, вирусную культуру и исключение специфической этиологии с помощью ПЦР и/или культуры. Многие из этих исследований недоступны в большинстве учреждений. С другой стороны, этот подход подразумевает использование инвазивных процедур в ведении острого перикардита, который в большинстве случаев имеет благоприятный исход и при более консервативном подходе. 

В свою очередь, лечение с внутриперикардиальным введением триамцинола, несмотря на высокую эффективность при данном варианте перикардита, в 30% случаев может быть причиной преходящего синдрома Кушинга. Мы согласны с ЛеВинтером (LeWinter) в том, что "в настоящее время нет уверенности в высокой эффективности данного подхода". 

Постперикардиотомный синдром

Это частое осложнений (18%) после кардиохирургического вмешательства, хотя его распространенность снизилась за последние годы. Было подтверждено аутоиммунное происхождение данного состояния. Постперикардиотомный синдром может быть причиной окклюзии шунта и летальной тампонады сердца. Данный синдром представляет собой отсроченную перикардиальную/плевральную реакцию, характеризующуюся лихорадкой, болью, связанной с вовлечением в процесс плевры, шумом трения перикарда и лейкоцитозом. Эффективна терапия кортикостероидами, ибупрофеном и индометацином. Может быть использован колхицин. Отдаленный прогноз - благоприятный. 

Травматический перикардиальный выпот

Изолированная тупая травма груди может вызвать перикардиальный выпот. Ятрогенный перикардиальный выпот (иногда с тампонадой) как осложнение инвазивных процедур встречается часто (16%). Консервативное лечение, перикардиоцентез или хирургическое лечение определяются индивидуально для каждого пациента. 

Перикардиальный выпот при гипотиреозе

Распространенность перикардиального выпота при гипотиреозе варьирует в широком диапазоне (5-30%) и зависит от тяжести заболевания. Среди пациентов с мексидемой он встречается часто, но при раннем легком гипотиреозе - редко. Тампонада является исключительным случаем. Перикардиальный выпот характеризуется высоким содержанием ХС. При назначении заместительной гормональной терапии объем выпота уменьшается медленно.

Jordi Soler-Soler и Jaume Sagristа-Sauleda
Заболевания перикарда
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия