Современный подход к лечению ТААА (торакоабдоминальной аневризмы аорты) и РАА (расслаивающей аневризмы аорты)

12 Ноября в 15:36 2326 0


В настоящее время показания к оперативному лечению ТААА и РАА В типа определяют на основании сравнения степени операционного риска с риском разрыва аорты и возникновения фатальных осложнений. При РАА В типа в острой стадии операция показана при некупирующемся медикаментозно болевом и гипертензионном синдроме, наличии осложнений, связанных с окклюзией ветвей аорты расслоенной интимой или тромботическими массами.

При отсутствии вышеперечисленных показаний операцию на ТААА лучше выполнить в хронической стадии при диаметре аневризмы 5 см и более. В остальных случаях показано активное динамическое наблюдение. При наличии РАА В типа лучшие результаты могут быть достигнуты при операциях по принципу локального протезирования — то есть вмешательства на наиболее измененном участке аорты.

Противопоказанием к операции является лишь состояние пациента, не позволяющее перенести объем операции. В современных условиях в связи с бурным развитием анестезиолого-реаниматологической службы показания к операции пересматриваются в сторону расширения.

Обеспечение операций.

Операции протезирования торакоабдоминального отдела аорты отличаются высокими требованиями к их обеспечению. До операции у больного должны быть тщательно изучены резервные возможности всех органов.

Необходимо обеспечить компоненты крови с учетом кровопотери 5—10 литров. Во время операции должна использоваться аппаратная реинфузия крови (Cell-Saver, Rapid Infusion Sistem). Необходимо использовать дакроновые протезы только с нулевой порозностью.

Хирургический доступ.

Доступы, применяемые в хирургии торакоабдоминальной аорты, характеризуются большой сложностью и травматичностью. При операциях на ТААА используют положение пациента на правом боку с углом между плечевым поясом и столом до 80—90°, между тазом пациента и столом — 30—40° с ротацией тазовой области кзади для свободного доступа к бедренным сосудам.

Уровень и направление разреза определяют с учетом скелетотопии и синтопии аорты в широком диапазоне межреберий: от 2 до 10-го, что определяется локализацией поражения и объемом предполагаемого вмешательства (рис. 15).

8.15.jpg
Рис. 15. Доступы к торакоабдоминалыюй аорте (линии кожных разрезов)

В хирургии ТААА применимы как классический торакофренолапаротомный доступ Crawford, так и торакофренопараректальный доступ. В РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН с успехом используется модифицированный торакофренопараректальный доступ (красная линия), разработанный в отделении хирургии аорты и отличающийся пересечением всех ребер, начиная с 4-го, и реберной дуги.

Операции на нисходящем грудном отделе аорты выполняются из заднебоковой торакотомии.

При операциях на ТААА необходимо предусмотреть защиту спинного мозга и висцеральных органов. Необходимо ограничить использование методик оперирования без защиты по принципу «пережимай и оперируй». Перспективным направлением является использование обхода по схеме «левое предсердие— бедренная артерия» с использованием насоса «Bio-Pump» (USA), позволяющего обеспечить активную дистальную перфузию.

Методика остановки кровообращения при глубокой гипотермии, обеспечиваемая за счет периферического подключения ИК ввиду большого количества геморрагических осложнений должна быть ограничена узкими показаниями: распространением аневризмы на дугу аорты и невозможностью проксимального контроля при наложении зажима на перешеек аорты.

Контроль давления спинномозговой жидкости не более 10 мм рт. ст. посредством дренирования спинномозгового канала с эвакуацией жидкости используется в комплексе профилактических мер защиты.

Техника протезирования ТААА.

Выделение аорты выше аневризмы.

После осуществления доступа, коллабирования левого легкого его отодвигают медиально и вниз, создав хорошую экспозицию дуги и нисходящей части грудного отдела аорты. Острым и тупым путем мобилизуют боковые и переднюю стенки аорты между подключичной и общей сонной артериями и по задней части дуги аорты.

Контролируя проксимальный отдел аорты, приступают к мобилизации блуждающего и возвратного нервов. Лучше всего начинать от уровня подключичной артерии, где блуждающий нерв, как правило, не припаян к стенке аневризмы. Нерв мобилизуют от окружающих тканей до уровня перешейка аорты, где от него отходит возвратный нерв, огибающий аорту сзади. Отделив оба нерва от аорты, при необходимости пересекают артериальную связку, мобилизуя тем самым медиальную стенку аорты.

Подключичную артерию выделяют из окружающих тканей ближе к устью. При операциях в условиях глубокой гипотермии и остановки кровообращения аорту не пережимают, поэтому выделения ее не требуется. Мобилизуют только блуждающий и диафрагмальный нервы.

Пережатие проксимального отдела аорты.

Аорту пережимают между левыми подключичной и общей сонной артериями. В этот момент во избежание артериальной гипертензии выше места пережатия увеличивают производительность насоса «Bio-Pump», разгружая левые отделы сердца. Если операцию производят без использования обходного шунтирования, то перед пережатием аорты начинают вводить соответствующие дозы нитратов.

После пережатия аорты анестезиолог должен проконтролировать наличие пульса на левой сонной артерии для подтверждения правильности наложения зажима на аорту. Далее пережимают левую подключичную артерию и аневризматически измененную аорту на уровне середины корня легкого.

Необходимо оговориться, что при операциях на ТААА с целью минимизации времени ишемии необходимо использовать технику сегментарного пережатия аорты, выключая последнюю из перфузии в пределах трех позвонков.

Наложение проксимального анастомоза протеза с аортой.

Аорту пересекают поперечно на 15 мм дистальнее устья подключичной артерии. При расслаивающей аневризме хирург обычно попадает в ложный просвет аорты, который необходимо пересечь дополнительно. Далее аорту рассекают продольно по переднелевой стенке до дистального зажима.

При расслоении также открывают истинный просвет аорты. Выраженное кровотечение из межреберных артерий останавливают прошиванием устьев артерий с внутренней стороны аорты. Используют Z-образные швы нерассасывающимся шовным материалом 3/0 или 2/0. Остановив кровотечение, подготавливают проксимальный конец аорты к анастомозированию с протезом. Для этого заднюю и медиальную стенки аорты мобилизуют от рядом расположенного пищевода, чтобы не повредить его стенку при шитье анастомоза.

При расслаивающих аневризмах иссекают перегородку в аорте в проксимальном и дистальном направлениях до мест пережатия аорты. Благодаря этому потоки крови в истинном и ложном просветах аорты объединяются перед вхождением в протез и разъединяются ниже протеза. Этим предупреждается создание замкнутого ложного канала аорты на уровне ее дуги, потенциально опасного разрывом аорты, и выключения из кровотока ложного канала в брюшном отделе аорты, от которого часто отходит левая почечная артерия.

Анастомоз накладывают двухрядным швом. Первый ряд — непрерывный обвивной шов полипропиленовой нитью 3/0 или 2/0 с колющими иглами 26—30 мм. Второй ряд— отдельные П-образные швы на тефлоновых про-кладках 10*5 мм как с внешней стороны аорты, так и со стороны протеза с использованием полипропиленовой нити 2/0 с иглами 31 мм.

После завершения анастомоза приоткрывают зажим на дуге аорты для контроля герметичности швов. При струйном кровотечении эти места герметизируют дополнительными П-образными швами на тефлоновых прокладках. По достижении гемостаза протез пережимают ниже анастомоза, снимают зажимы с дуги аорты и подключичной артерии.

Наложение дистального анастомоза при протезировании нисходящей грудной аорты.

Если хирургическое вмешательство предусматривает только замену части нисходящего грудного отдела аорты синтетическим протезом (при аневризме нисходящей аорты, посттравматической аневризме перешейка аорты, паракоарктационной аневризме), то дистальный (нижний) анастомоз с аортой выполняют, не снимая зажимы с аорты и не прекращая обходное левопредсердно-бедренное шунтирование насосом «Bio-Pump».

Аорту пересекают либо полностью, либо, что лучше, на половину окружности, оставляя заднюю стенку. Протез подтягивают к этому месту и пересекают его поперечно либо косо, в зависимости от соотношения диаметров протеза и аорты. Шитье анастомоза начинают изнутри аорты и протеза, используя непрерывный обвивной шов полипропиленовыми нитями 2/0 на иглах 26—31 мм.

При рыхлой стенке аорты и/или прорезывании швов по задней стенке лучше сразу наложить изнутри аорты дополнительно несколько П-образных отдельных швов на тефлоновых прокладках. Далее сшивают боковые и передние стенки протеза с аортой. По завершении анлетомоза больному придают положение Тренделенбурга, переднюю стенку протеза в нескольких местах пунктируют иглой и, снимая зажим у верхнего анастомоза, наполняют протез кровью с одновременной эвакуацией воздуха из него.

Снимают нижний зажим с аорты, восстанавливая естественное кровообращение в нижних отделах туловища. Если имеется кровотечение по линии анастомоза, то дополнительно накладывают ряд отдельных П-образных швов на тефлоновых прокладках. Перед восстановлением естественного кровообращения в аорте заканчивают работу насоса «Bio-Pump».

Управление артериальным давлением осуществляют главным образом за счет быстрого восполнения объема циркулирующей крови, а не применением вазопрессоров. Лучше всего для этих целей использовать систему быстрой инфузии крови (Rapid Infusion Sistem) с ее подогревом до температуры 37 °С.

Реплантация межреберных артерий в протез.

Аорту рассекают продольно вниз до конца аневризмы, пережав ее дистальный отдел или обтурировав просвет аневризмы катетером Фолея. Ретроградный кровоток в висцеральных ветвях блокируют окклюзионными баллонными катетерами 4F. При обильном поступлении крови из устьев нижнегрудных межреберных артерий их обтурируют окклюзионными катетерами Фогарти 2F или 3F.



У больных с исходно низкой функцией почек желательно выполнить их защиту от ишемии одним из методов: используя нормотермическую кровяную перфузию либо холодовую кристаллоидную.

Для восстановления адекватного кровоснабжения спинного мозга необходимо включить в кровоток артерию Адамкевича, которая у большинства больных отходит от межреберных артерий на уровне Th8—L1. Как правило, на этом участке задней стенки аорты удается найти от одной до трех пар межреберных артерий с диаметром устья более 1,5 мм и с плохим ретроградным кровотоком с темной кровью.

Установить, какая из них является артерией Адамкевича, чаще всего невозможно. Поэтому все эти межреберные артерии необходимо включить в бок протеза на единой площадке, а остальные перевязать. Если же артерии на указанном уровне не выражены или облитерированны, то надо включить вышерасположенные артерии — на уровне Th6—Ths.

Протез несильно подтягивают вниз и прикладывают к участку аорты с межреберными артериями, подлежащему имплантации в протез. На этом месте боковую стенку протеза вырезают ножницами, создавая в , нем овальное отверстие соответствующего размера.

Прикладывают задний срез протеза к аорте и непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 2/0 или 3/0 с иглами 26 мм сшивают протез с внутренней стенкой аорты, отступив 5—10 мм от межреберных артерий. Сначала шьют заднюю от хирурга стенку анастомоза изнутри протеза, делая вколы с аорты на протез. Затем шьют ближнюю стенку анастомоза также с аорты на протез (рис. 16).
8.16.jpg

Рис. 16. Реплантация спинальных артерий в протез

Закончив анастомоз, промывают протез изнутри изотоническим раствором хлорида натрия, освобождая его от сгустков. Больному придают положение Тренделенбурга, выпускают 100 мл крови из протеза и перекладывают зажим с верхнего отдела протеза на протез ниже анастомоза с межреберными артериями. С этого момента кровообращение в спинном мозге восстановлено.

При ТАААII и III типов висцеральные ветви реплантируют в бок протеза на единой площадке по методике Crawford. Обычно так удается реплантировать чревный ствол, верхнюю брыжеечную и правую почечную артерии. Реже вместе с ними можно реплантировать и левую почечную артерию, если она находится близко от правой. Чаще всего левую почечную артерию вшивают в бок протеза отдельно. Если устья артерий стенозированы, то предварительно производят эндартерэктомию.

«Окно» в протезе соответствующего размера и формы вырезают напротив площадки аорты с устьями артерий. Анастомоз накладывают непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 2/0, соединяя «окно» в протезе с внутренней стенкой аорты, отступив 5—10 мм от устьев артерий, вшиваемых на единой площадке (рис. 17).

Расстояние между стежками 5 мм, стенка аорты прошивается через все слои с расстоянием между вколом и выколом 10—15 мм. Лучше использовать шовный материал с большими иглами 26—30 мм.
8.17.jpg
Рис. 17. Реплантация висцеральных ветвей а протез на единой площадке

Перед затягиванием нитей и связыванием их концов извлекают окклюзионные катетеры из артерий. Для реплантации левой почечной артерии ее мобилизуют с участком стенки аорты длиной 5 мм. Соответственно этому месту в протезе вырезают круглое отверстие и вшивают в него артерию полипропиленовой нитью 3/0.

Закончив анастомозы, временно снимают зажим с протеза и вымывают из него возможные тромбы с одновременным удалением воздуха. После этого зажим перекладывают ниже анастомоза и восстанавливают кровоток в висцеральных ветвях. Затем проверяют наличие пульсации всех висцеральных ветвей. Это необходимо для быстрой ликвидации причин плохого кровотока, пока еще протез полностью не фиксирован.

За одну минуту до пуска крови по висцеральным ветвям больному начинают вводить эритроцитарную массу со скоростью 300—500 мл/мин, подогретую до 37°С. Лучше всего для этого использовать специальный аппарат быстрой инфузии крови (Rapid Infusion System), этим достигается стабилизация артериального давления за счет быстрого восполнения объема циркулирующей крови.

Одновременно внутривенно вводят метиленовый синий. Если появляется окрашенная моча в течение 15 мин, то функция почек сохранена, если через 15—30 мин — функция нарушена, если более чем через 30 мин — сильно угнетена, и необходима ревизия устий почечных артерий.

При ТААА I типа операцию заканчивают наложением дистального анастомоза на уровне висцеральных ветвей брюшного отдела аорты, т.е. анастомозированием висцеральных ветвей брюшного отдела аорты единым блоком в протез. Для этого протез косо обрезают, начиная с нижнего угла продольно рассеченной аорты (обычно с уровня устья почечной артерии до чревного ствола).

Шить анастомоз начинают с верхнего угла овального бокового отверстия в протезе, далее шьют заднюю, затем переднюю стенку анастомоза. При хроническом расслоении аорты перед наложением анастомоза иссекают внутреннюю мембрану на уровне висцеральных ветвей и вниз до зажима на аорте, тем самым осуществляя гемодинамическую коррекцию кровотока с направлением последнего в оба просвета аорты.

При остром расслоении и нормальном диаметре нижележащего участка аорты внутреннюю мембрану берут в шов анастомоза, ликвидируя ложный канал. Часто для укрепления этого участка аорты требуется наложение дополнительного ряда отдельных П-образных швов на тефлоновых прокладках.
8.18.jpg
Рис. 18. Реплантация висцеральных ветвей с использованием многобраишевого протеза

Как вариант включение висцеральных ветвей в кровоток можно выполнить используя многобраншевый протез CoseLLi с отдельным анастомозированием каждой бранши полипропиленовыми нитями 3/0 (рис. 18). Наиболее частый вариант протезирования ТААА по методике Crawford — с включением на единых площадках спинальных артерий и всех висцеральных ветвей (рис. 19).
8.19.jpg
Рис. 19. Протезирование торакоабдомннальной аорты от «хобота слона» до бифуркации с включением на единых площадках спинальных артерии и всех висцеральных нотой

Наложение дистального анастомоза на уровне бифуркации аорты при торакоабдоминальном протезировании.
При II, III, IV типах ТААА дистальный анастомоз с аортой выполняют по типу «конец в конец» на уровне бифуркации аорты. Поясничные ветви не реплантируют, однако на уровне дистального анастомоза желательно ^ включить пару всегда находящихся там ветвей. Вопрос о реплантации нижней брыжеечной артерии решают индивидуально.

Если у больного не было стенозов чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, устья их широкие, то нижнюю брыжеечную артерию перевязывают без каких-либо последствий для больного. В противном случае ее анастомозируют в бок протеза, предварительно вырезав устье артерии из аорты с 5—10 мм стенки аорты по периметру.

При хроническом расслоении аорты с переходом на подвздошные и бедренные артерии без расширения последних анастомоз накладывают, обеспечив кровоток как в истинном, так и в ложном каналах. При аневризматическом изменении подвздошно-бедренного сегмента или его стенозировании операцию завершают бифуркационным аорто-бедренным протезированием с перевязкой устий общих подвздошных артерий.

Для этого конец линейного протеза аорты анастомозируют с концом бифуркационного протеза.

Завершение операции.

Проводят дополнительную ревизию всех анастомозов при АД не менее 130 мм рт. ст. В случае малейшего сомнения в герметичности какого-либо участка анастомоза на него дополнительно накладывают П-образные швы на тефлоновых прокладках. Так же осматривают межреберные и поясничные артерии, при необходимости прошивая их еще раз.

Удаляют канюлю из левого предсердия, завязывая кисетный шов на ушке с последующим наложением лигатуры на основании ушка. Перикард не ушивают и не дренируют. Одновременно удаляют артериальную магистраль из бедренной артерии, сшивая ее стенки. После проведения гемостаза и коагуляции краев рассеченной аневризмы аневризматический мешок сшивают над протезом непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 2/0.

При этом не должно быть большого пространства между протезом и стенкой аорты во избежание образования парапротезной гематомы и нагноения в будущем. Не должно быть деформаций висцеральных ветвей. После сшивания стенки аорты над протезом еще раз определяют пульсацию висцеральных и подвздошных артерий. Плевральную полость и забрюшинное пространство дренируют. Ушивают диафрагму и все слои операционной раны послойно.

В заключение необходимо подчеркнуть, что операции данного объема могут быть выполнены лишь в стационарах с наличием квалифицированной операционной бригады и соответствующего анестезиолого-реанимационного обеспечения. При соблюдении современных принципов оперирования можно рассчитывать на успех в лечении данного тяжелейшего заболевания.

Ю.В. Белов
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия