Состояния беременных пациенток, сопровождающиеся высоким риском

12 Марта в 11:17 535 0


Ранее проведенные исследования показали, что предшествующие сердечные события, аритмии, тяжелая СН, синюшность, обструкция ЛЖ и желудочковая систолическая дисфункция могут указывать на возможность развития осложнений со стороны сердца у матери. Частота возникновения у беременных неблагоприятных сердечных событий (ХСН, аритмии, инсульт или смерть) составляет 0,1%, а при существовании более одного из указанных факторов - 5, 27 и 75% соответственно. 

Легочная гипертензия

Риск материнской смертности у пациентов с тяжелым поражением сосудов легких и дефектами перегородки (синдром Эйзенменджера) или без них составляет 30-50%. Эмбриональная смертность характеризуется сходным показателем. Системная вазодилатация способствует усилению обратного сброса крови и уменьшению легочной продукции, приводя к синдрому малого выброса. 

Смерть в результате легочных гипертензивных кризов (главным образом вследствие фибриноидного некроза, редко - легочных тромбозов) происходит на поздних сроках беременности или в первые несколько дней после родоразрешения. Это может случиться даже у пациенток с незначительными нарушениями функций, возникшими до или во время беременности. Легочная гипертензия (фактор повышенного риска) характеризуется систолическим давлением около 70 мм рт.ст. или средним давлением в ЛА более 30 мм рт.ст. 

В результате уменьшения системного сопротивления и перегрузки ПЖ во время беременности может ухудшиться течение даже умеренной легочной гипертензии. В таких случаях целесообразно завершение беременности. Если ее сохраняют, то пациентки должны ограничить физическую активность и избегать пребывания в положении лежа на спине, при этом для профилактики тромбоэмболии рекомендовано п/к введение гепарина. В/в введение простациклина (эпопростенола) в ЛА иногда применяют для уменьшения легочного давления в родах и послеродовом периоде, а также для облегчения контроля над легочными гипертоническими кризами. 

Для применения во время беременности новых препаратов, таких как силденафил (ингибитор фосфодиэстеразы) и бозентан (блокатор эндотелиновых рецепторов) необходимы дальнейшие исследования. 

Значительная обструкция выходного тракта левого желудочка

Врожденный (чаще двустворчатый) стеноз АК у беременных обнаруживают редко, поскольку им чаще страдают мужчины, а женщины обычно подвергаются чрескожной или хирургической вальвулопластике в детстве или до беременности. Тяжелый ревматический стеноз АК редко бывает изолированным. Чаще всего он сосуществует с митральным стенозом. При тяжелом аортальном стенозе (площадь АК ≤1 см2, или Vmax более 4 м/с, или средний градиент давления более 50 мм рт.ст., или пик гемодинамического градиента более 64 мм рт.ст.) постоянное сопротивление не в состоянии обеспечить адаптацию к увеличению сердечного выброса, происходящему во время беременности. Увеличение градиента и КДД ЛЖ может привести к развитию СН и синдрома сниженного выброса, а также к снижению маточно-плацентарной перфузии. 

Признаком СН и низкого системного АД может быть возникновение признаков перегрузки ЛЖ на ранее нормальной ЭКГ. Серийная ЭхоКГ, проводимая до и во время беременности, демонстрирует существенное увеличение чресклапанных аортальных средних и пиковых градиентов, увеличение массы ЛЖ и существенное увеличение ротации ЛЖ (систолическое движение сердца, подобное скручиванию вокруг продольной оси, с вершиной, вращающейся против часовой стрелки, и основой, движущейся по часовой стрелке). Клинические симптомы, как правило, возникают, на 20-24-й неделе беременности. Женщинам с площадью аортального отверстия менее 1 см2 не следует планировать беременность до проведения лечения (особенно при манифестации клинических симптомов). 

При проведении исследования Япа и соавт. обнаружили значимые сердечно-сосудистые осложнения (например, СН, транзиторная ишемическая атака и аритмии) только в пяти (9,4%) из 53 беременностей у женщин с аортальным стенозом и одной или более удачных беременностей в анамнезе. Высокая смертность, вероятно, связана с недооценкой клинических симптомов во время беременности, отсутствием немедленного вмешательства при ухудшении состояния и СН высокого функционального класса по NYHA. 

Оценка степени риска должна быть основана на клинических признаках (высокий риск при СН II ФК и более по NYHA), функции ЛЖ (высокий риск, когда ФВ менее 40%), возникновении легочной гипертензии, а также снижении толерантности к физической нагрузке. Если плод жизнеспособный (более 34 нед гестации), то для восстановления показателей гемодинамики, существующих до беременности, рекомендовано родоразрешение. Если клапан кальцинирован в незначительной степени и нет регургитации, то можно выполнить чрескожную баллонную вальвулотомию. 


Зарегистрировано множество случаев значительного сокращения клапанного градиента, что позволяет продолжать беременность. Операция может быть методом выбора для небольшой группы пациенток со значительно кальцинированным клапаном аорты или регургитацией. Большинству из них замену АК выполняют после беременности, поэтому баллонную вальвулопластику следует рассматривать как паллиативную процедуру, дающую возможность продолжать беременность и отложить окончательное лечение на более поздний срок. 

Сосредоточивая внимание на сердечно-сосудистых осложнениях матери, не следует забывать об акушерских и перинатальных осложнениях. Внесердечные осложнения возникают весьма часто и включают преждевременные роды (8-13,2%), рождение детей с гипотрофией (2-13,2%) и нарушения, вызванные гипертензией (11,3% против 8% в общей популяции). 

Нарушение систолической функции желудочков

Кроме основного заболевания сердца, одним из основных факторов, влияющих на исход для матери и новорожденного, служит системная функция желудочков. Что касается ЛЖ, то нет ни одного обзора, указывающего пороговое значение ФВ ЛЖ, ниже которого беременность противопоказана. ФВ, превышающая 40% (по данным ЭхоКГ), и значительный рост системного АД при проведении нагрузочной пробы допускает продолжение беременности, хотя возникновение осложнений, тем не менее, возможно. Прерывание беременности рекомендуют, если ФВ не превышает 40%, увеличены размеры ЛЖ и у больной манифестируют симптомы заболевания. После кардиомиопатии, связанной с беременностью и родами, даже в случае полного выздоровления (30-40% случаев) во время последующих беременностей нередко отмечают нарушение функции ЛЖ и клиническое ухудшение. Если восстановление функций желудочков после первой беременности неполное, то осложнения в дальнейшем регистрируют в 50% случаев. 

Если кровообращение в большом круге поддерживает ПЖ (например, у женщин с полной транспозицией магистральных артерий, которым проведена операция по Мастарду или Сеннингу) или существует лишь ПЖ, то неблагоприятный результат предсказать невозможно, так как значения ФВ, соответствующие этой ситуации, не разработаны. При умеренном изменении систолической функции желудочка беременность рекомендовать нельзя. 

Во время беременности желательно ограничение физической нагрузки с последовательной оценкой ЭхоКГ. Особое внимание во время беременности и после родов необходимо уделять диагностике желудочковых нарушений ритма, в частности, тем беременным, у которых поражение клапанов сердца сочетается с нарушением систолической функции желудочков (ухудшение прогноза). С этой целью проводят телеметрию. 

У пациенток высокого риска маточные сокращения при нормальном родовом акте сопровождаются глубокими потенциально опасными гемодинамическими изменениями, поэтому следует тщательно проанализировать возможность планового родоразрешения. Роды через естественные родовые пути с эпидуральной анестезией и укорочением их второго периода рекомендованы лишь некоторым пациенткам. Большинству беременных с высоким риском и при любых опасениях удлинения родового акта проводят плановое кесарево сечение под эпидуральной анестезией либо общим наркозом. Эта стратегия предотвращает колебания АД и уменьшает материнские метаболические потребности, ослабляя сердечно-сосудистый стресс. 

В настоящее время потери крови во время кесарева сечения с помощью совершенствования техники операции сведены к 200 мл. Вазодилатация и гипотензия на фоне анестезии при определенных условиях может привести к падению сердечного выброса. В этом случае необходимо соблюдать осторожность при введении жидкостей или вазоконстрикторов, таких как фенилэфрин. 

Ранний послеродовой период считают периодом высокого риска. Это связано главным образом с автотрансфузией (из матки и плаценты в кровоток возвращается 500 мл крови и более), поэтому в этом периоде необходим внимательный контроль над гемодинамикой. 

Другие состояния

Механический протез клапана (особенно митрального), ФП, синдром Марфана с диаметром аорты более 40-45 мм, тяжелый митральный стеноз и врожденные пороки сердца "синего" типа также считают состояниями повышенного риска.

Patrizia Presbitero, Giacomo G. Boccuzzi, Christianne J.M. Groot и Jolien W. Roos-Hesselink
Беременность и сердечно-сосудистые заболевания
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия