Скрытые дополнительные пути проведения при наджелудочковых тахикардиях

01 Марта в 11:33 585 0


Определение

Пациенты с ДПП, которые проводят только в ретроградном направлении, не имеют признаков предвозбуждения во время синусового ритма, но у них развивается АВРТ, которая использует АВ-шунтирующий тракт в качестве ретроградного звена круга re-entry. АВРТ с использованием скрытого ДПП служит основной причиной 27% тахикардий у пациентов с пароксизмальной НЖТ без предвозбуждения во время синусового ритма. 

Патогенез

Причины, по которым ДПП проводят импульс только в ретроградном направлении, до сих пор являются предметом дискуссий. "Несоответствие сопротивления" и взаимодействия ветвей шунтирующего тракта в местах их предсердного и желудочкового внедрения могут играть роль в патогенезе постоянного однонаправленного антероградного блока проведения в скрытых ДПП. 

Диагностика

АВРТ с использованием скрытого ДПП немного более распространена у мужчин, чем у женщин, а возраст начала симптомов составляет 25±17 лет. Большинство пациентов не имеют органической патологии сердца, за исключением пациентов с болезнью Эбштейна или L-транспозицией. ЭКГ во время синусового ритма нормальная или выявляет короткий интервал P-R вследствие сопутствующего ускоренного АВ-узлового проведения. Тахикардия обычно имеет узкие комплексы QRS и отсутствуют изменения зубца Т, связанные с электрической памятью сердца. Зубцы Р могут быть идентифицированы вслед за комплексом QRS, с соотношением R-P‹P-R. 

Морфология зубца Р во время АВРТ зависит от локализации ДПП (см. WPW). Скрытые ДПП чаще являются левосторонними, чем правосторонними. Дифференциальный диагноз этой тахикардии проводится с редким медленным-медленным типом АВУРТ. Может иметь место депрессия сегмента ST, особенно если частота ритма составляет >160 в минуту. Интервалы R-R могут быть все одинаковы или варьировать по длине. Амплитуда комплекса QRS может быть постоянной или демонстрировать изменения вольтажа. Изменения R-R или вольтажа более часто наблюдаются при АВРТ с использованием ДПП, чем при АВУРТ, но их наличие не исключает последнего, особенно если частота ритма >170 уд/мин. 

Лечение

Если вагусными приемами не удается купировать тахикардию, следует назначить аденозин внутривенно. В этом случае возможность индукции ФП не имеет значения, поскольку ДПП не проводится в АВ-направлении. РЧА является терапией выбора в отношении профилактики рецидивов. Хотя имеются некоторые технические различия в абляции явных и скрытых ДПП, результативность операция и частота осложнений практически одинаковы. У пациентов, отказавшихся от проведения РЧА, для профилактики рецидивов используют пропафенон, флекаинид или амиодарон перорально, но эффект достигается лишь в 50% случаев. 


Если слабейшим звеном проводящего пути АВРТ является АВ-узел, то β-блокаторы могут предотвращать рецидивы. Амиодарон служит последним средством, к которому прибегают, когда выбран метод длительной фармакологической терапии. Пропафенон и флекаинид могут быть менее подходящими у пожилых пациентов. Подход "таблетки в кармане" менее эффективен у пациентов со скрытыми ДПП, чем при АВУРТ. Если эпизоды АВРТ с использованием скрытых ДПП длятся очень долго, проводимость АВ-узла и ДПП обычно очень хорошая и меньше чувствительность к действию антиаритмических препаратов.

Jerónimo Farré, Hein J.J. Wellens, José M. Rubio и Juan Benezet
Наджелудочковая тахикардия
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия