Скрининг и диагностика поражения сердечно-сосудистой системы при заболеваниях почек

17 Декабря в 14:37 2171 0


Подходы к скринингу признаков поражения сердечно-сосудистой системы у пациентов с хроническими болезнями почек принципиально не отличают от принятых в общей популяции. Тем не менее обследование, направленное на выявление в первую очередь ранних, не сопровождающихся клиническими проявлениями и в наибольшей степени обратимых и/или стабилизируемых вариантов ремоделирования миокарда и сосудистой стенки, именно у нефрологических больных приобретает особую актуальность и, очевидно, должно проводиться с большей частотой, чем у лиц без признаков почечного поражения. 

Характерная черта ремоделирования стенок крупных сосудов при хронической почечной недостаточности — постепенная утрата ими эластических свойств с одновременным нарастанием ригидности (жёсткости). Это выражается изменением скорости пульсовой волны, регистрируемой при ультразвуковой допплерографии в практически любом сосудистом бассейне (сонные артерии, артерии нижних конечностей, брюшная аорта). Ультразвуковая допплерография позволяет выявить кальцинаты в сосудистой стенке и атеросклеротическое её поражение, констатируемое при наличии явной эхопозитивной атеросклеротической бляшки или увеличения толщины комплекса интима-медия более 0,9 мм. Общепринята оценка толщины комплекса интима-медия в общих сонных артериях, атеросклеротическое поражение которых всегда указывает на распространённость атеросклеротического процесса. Вместе с тем у пациентов с хроническими заболеваниями почек этот метод исследования желательно применять и в отношении других крупных артерий, и частности, бедренных, даже при отсутствии специфических жалоб. 

Диагностическая ценность КТ при хронических заболеваниях почек весьма велика. Она позволяет, наряду с сонными и бедренными, визуализировать и коронарные артерии с оценкой степени их кальциноза (а в режиме трёхмерной (3D) реконструкции также и атеросклеротического поражения), в том числе при стойком снижении СКФ. Доступность данного метода обследования тем не менее пока уступает ультразвуковой допплерографии, которая отличается меньшими по сравнению с КТ чувствительностью и специфичностью. 

Установлена эффективность контрастной ангиографии у пациентов с хронической почечной недостаточностью, особенно в связи с процедурами ангиопластики. К сожалению, при стойком ухудшении фильтрационной функции почек она сопряжена с опасностью дальнейшего нарастания почечной недостаточности, провоцируемой рентгеноконтрастными агентами. Снижение риска дальнейшего ухудшения функции почек возможно при превентивной достаточной гидратации. Протективным действием, благодаря выраженным антиоксидантным свойствам, по-видимому, обладает ацетилцистеин, принимаемый per os или вводимый внутривенно. Рентгеноконтрастными агентами выбора при стойком снижении СКФ считают йогексол (омнипак), но особенно — неионизирующийся йодиксанол (визипак). Преимущества последнего препарата с точки зрения безопасности установлены в контролируемых исследованиях. Профилактика повреждения почек рентгеноконтрастными агентами заключается также в минимизации дозы применяемого препарата, достижимой при выполнении процедуры опытным специалистом. При диагностических и лечебных вмешательствах на сосудах необходим частый мониторинг величин сывороточной концентрации креатинина и калия, а также СКФ, оцениваемой расчётными методами по формулам Cockroft-Gault и/или MDRD (Modification of Diel in Renal Disease study). 

Регулярная ЭКГ в покое, обнаруживающая нарушения сердечного ритма, в том числе провоцируемые расстройствами электролитного гомеостаза (главным образом, гипо- и гиперкалиемией), желательна у всех пациентов с хроническими заболеваниями почек. ЭКГ покоя также относят к числу скрининговых методов, обнаруживающих гипертрофию ЛЖ с помощью специальных индексов (Sokolow-Lyon, Cornell). Показания к холтеровскому мониторированию ЭКГ у больных хроническими заболеваниями почек в целом аналогичны таковым для общей популяции. Хотя именно в нефрологической практике следует стремиться к выполнению этого исследования у максимального числа пациентов, особенно на этапе исходного обследования, направленного на выявление нарушений сердечного ритма и эпизодов миокардиальной ишемии, а также в процессе подбора антиангинальной и противоаритмической терапии. 


Проведение нагрузочных ЭКГ-тестов у пациентов, страдающих хроническими болезнями почек при наличии нефротического синдрома, высокой АГ и выраженного снижения СКФ, требует особой осторожности. Опыт проведения стресс-ЭхоКГ с добутамином при хронических заболеваниях почек, особенно при хронической почечной недостаточности, крайне ограничен. Рекомендации по применению данного метода обследования с повышением его безопасности у этой категории пациентов не разработаны. 

Автоматическое СМАД обосновано у подавляющего большинства пациентов с нефрогенной АГ. Наряду с описанием типа суточного ритма АД, способствующего более рациональному выбору режима антигипертензивной терапии и оценке ее эффективности, данный метод выявляет утрату контроля над АД или нарастание его ночью, что может быть связано с увеличением активности почечного процесса или формированием почечной недостаточности. 

Поиск маркёров «злокачественности» весьма целесообразен именно при нефрогенной АГ. В связи с этим всем пациентам, страдающим хроническими болезнями почек, необходима регулярная офтальмоскопия, своевременно выявляющая один из самых достоверных признаков озлокачествления АГ - отёк диска зрительного нерва, как правило, симметричный. 

Обследование больных с хроническими заболеваниями почек требует регулярного скрининга основных сердечно-сосудистых факторов риска. Помимо регулярного измерения АД, целесообразно определение тощаковой гликемии, сывороточного уровня общего ХС, ЛПОНП, ЛПНП. ЛПВП и ТГ, а также С-реактивного белка и фибриногена, даже умеренное повышение концентрации которых в сыворотке крови указывает на высокий риск сердечно-сосудистых осложнений. Наличие ожирения определяют, исходя из величины ИМТ и окружности талии. При стойком снижении СКФ необходимы исследование сывороточной концентрации кальция и фосфатов, гомоцистеина, регулярная оценка уровней Нb, гематокрита, сывороточной концентрации железа, трансферрина, а при начале медикаментозного лечения нефрогенной анемии — ферритина. 

Доклиническим маркёром нарушений сократимости миокарда ЛЖ при хронических болезнях почек может служить повышение концентрации BNP в плазме крови. Диагностические характеристики данного теста остаются высокими и при сниженной СКФ. Наиболее точные маркёры острого коронарного синдрома — увеличение содержания тропонинов Т и I в плазме крови; а ТЭЛА — повышение сывороточного уровня D-димера. Чувствительность и специфичность названных показателей при хронической почечной недостаточности, очевидно, достаточно высокие. 

Таким образом, у пациентом, следующих хроническими болезнями почек, почти всегда обосновано детальное обследование с применением инструментальных и лабораторных методов, направленное на оценку риска сердечно-сосудистых осложнений и выявление ранних доклинических стадий поражения сердечно-сосудистой системы. В свою очередь, основные признаки хронических заболеваний почек - микроальбуминурия и протеинурия, гиперкреатининемия и снижение СКФ, всегда указывают на очень высокую вероятность сердечно-сосудистых осложнений в общей популяции и у пациентов с ССЗ.

Мухин Н.А., Фомин В.В., Моисеев С.В.
Поражение сердечно-сосудистой системы при заболеваниях почек
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия