Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта

28 Февраля в 15:56 1008 0


Определение

Отнесение к синдрому WPW только пациентов с типичной ЭКГ на синусовом ритме и сердцебиениями в анамнезе ошибочно. Не все 11 пациентов из оригинальной публикации имели пароксизмальную тахикардию и не все пациенты с синдромом WPW имеют короткий интервал P-R и комплекс QRS ≥120 мс. Синдром WPW охватывает пациентов с ДПП с коротким временем проведения, который проводится в АВ-направлении, и с сердцебиениями в анамнезе, и без таковых. 

Бессимптомное состояние пациента с "ЭКГ-признаками WPW" в настоящем не исключает развития тахикардии или даже внезапной смерти в будущем. Пациенты с симптомами и без таковых на момент диагностики, у которых предвозбуждение во время синусового ритма отмечается постоянно или периодически, выраженное или невыраженное, с этого момента включены в понятие синдрома WPW. Поскольку определение видов синдрома WPW является главным образом электрокардиографическим, мы описываем в следующем разделе ЭКГ во время синусового ритма у этих пациентов. 

ЭКГ во время синусового ритма при WPW-синдроме

При WPW комплекс QRS во время синусового ритма является слиянием двух волновых фронтов возбуждения, один распространяется по нормальной системе АВ-узел-пучок Гиса, а другой - через ДПП. ЭКГ проявления антероградно проводящего ДПП во время синусового ритма зависят от: различий во времени АВ-проведения через нормальную систему АВ-узел-пучок Гиса и ДПП (который определяет, является ли WPW типичным или атипичным и выраженным или невыраженным); и постоянным или временным характером антероградного проведения через ДПП (определяющим, является ли предвозбуждение постоянным или интермиттирующим). Степень предвозбуждения на ЭКГ во время синусового ритма зависит от следующих факторов. 
  • Локализация ДПП. Чем ближе ДПП к месту формирования предсердного импульса, тем больше степень предвозбуждения. ДПП на правой свободной стенке обычно приводят к типичным формам предвозбуждения (короткие интервалы P-R и широкие комплексы QRS с предвозбуждением). ДПП на левой свободной стенке приводят к атипичной ЭКГ во время синусового ритма с нормальным интервалом P-R и минимальными или отсутствующими признаками предвозбуждения желудочков. У этих пациентов предвозбуждение становится выраженным при стимуляции вблизи от места внедрения ДПП в предсердия (см. рис. 1). 
А - во время синусового ритма отсутствуют четкие признаки предвозбуждения желудочков ("неявный" WPW). Б - на фоне предсердной стимуляции из коронарного синуса выявляется существование левого заднего (ранее называвшегося левым латеральным) ДПП. В - ЭКГ после РЧА этого ДПП. Г - схематическое объяснение неявного предвозбуждения в этом случае. Время АВ-проведения через ДПП только немного короче, чем через систему АВ-узел-пучок Гиса. Интервал P-R не укорочен (130 мс), и только базальные участки задней стенки ЛЖ активируются ранее, чем ожидается, в течение 20 мс, что свидетельствует о малых различиях в форме комплекса QRS до и после абляции. Д - результаты стимуляции коронарного синуса при максимальном предвозбуждении по достижении фронтом предсердной волны возбуждения ДПП в течение короткого периода времени (за 30 мс), так что время АВ-проведения через ДПП составляет 70 мс, по сравнению со 150 мс при проведении через нормальную систему проведения АВ-узел-пучок Гиса. Неявное предвозбуждение чаще наблюдается при левом заднем или левом верхнем ДПП, поскольку их предсердная часть располагается дистантно от синусового узла.
Рис. 1. А - во время синусового ритма отсутствуют четкие признаки предвозбуждения желудочков ("неявный" WPW). 
Б - на фоне предсердной стимуляции из коронарного синуса выявляется существование левого заднего (ранее называвшегося левым латеральным) ДПП. 
В - ЭКГ после РЧА этого ДПП. 
Г - схематическое объяснение неявного предвозбуждения в этом случае. Время АВ-проведения через ДПП только немного короче, чем через систему АВ-узел-пучок Гиса. Интервал P-R не укорочен (130 мс), и только базальные участки задней стенки ЛЖ активируются ранее, чем ожидается, в течение 20 мс, что свидетельствует о малых различиях в форме комплекса QRS до и после абляции. Д - результаты стимуляции коронарного синуса при максимальном предвозбуждении по достижении фронтом предсердной волны возбуждения ДПП в течение короткого периода времени (за 30 мс), так что время АВ-проведения через ДПП составляет 70 мс, по сравнению со 150 мс при проведении через нормальную систему проведения АВ-узел-пучок Гиса. Неявное предвозбуждение чаще наблюдается при левом заднем или левом верхнем ДПП, поскольку их предсердная часть располагается дистантно от синусового узла.
  • Время внутрипредсердного проведения. Увеличенные или пораженные предсердия приводят к невыраженному предвозбуждению у пациентов с ДПП на левой свободной стенке, поскольку волновому фронту СА-возбуждения требуется слишком много времени для достижения места внедрения шунтирующего тракта в предсердия.
  • Время проведения по ДПП. Время, затраченное импульсом на прохождение от предсердного до желудочкового места внедрения ДПП, зависит от длины и скорости проведения по аномальному пучку. ДПП, вызывающие синдром WPW, обычно имеют короткое время проведения (10-60 мс). Время проведения может быть больше у пациентов с аномалией Эбштейна или при ДПП, ассоциированных с основанием пирамидального пространства, при соединении ушков предсердий и желудочков, у атриофасцикулярных трактов с "механизмами Махайма" и у некоторых других антероградно проводящих ДПП с длинным временем проведения и декрементными проводящими свойствами.
  • Время проведения по нормальной системе АВ-узел-пучок Гиса. Если ДПП сосуществует с АВ-блокадой (обычно врожденной), предвозбуждение является максимальным, поскольку возбуждение желудочков осуществляется исключительно по шунтирующему тракту. Напротив, у некоторых пациентов с ускоренным АВ-узловым проведением и короткими интервалами A-H, в сочетании с низкими интервалами H-V или без таковых, особенно если ДПП является левым передним или левым задним, степень предвозбуждения может быть минимальной или почти отсутствовать (невыраженный WPW).
  • Место формирования импульса водителем ритма предсердий. У пациентов с левопредсердными ритмами, постоянно замещающими активность нормального синусового узла, предвозбуждение через латеральный левосторонний ДПП является максимальным, вследствие близости места формирования импульса и предсердного внедрения ДПП. При предсердной ЭС вблизи от места предсердного проникновения ДПП предвозбуждение также становится максимальным.


Jerónimo Farré, Hein J.J. Wellens, José M. Rubio и Juan Benezet
Наджелудочковая тахикардия
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия