Роль хирурга в профилактике и лечении венозного тромбоза и легочной эмболии

20 Ноября в 18:32 2254 0


Проблема венозного тромбоза и его катастрофического осложнения — тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА) уже полтора столетия привлекает внимание исследователей и остается окончательно не решенной. В 1999 г. в Российской Федерации, по самым скромным оценкам, венозный тромбоз возник у 240 000 человек, а легочная эмболия, в том числе фатальная, развилась у 100 000 из них (Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Матюшенко А.А., 1985). В общехирургической практике ТЭЛА регистрируется в 0,8% всех наблюдений (Bergqvist D., 1983).

Массивное эмболическое поражение (окклюзия легочного ствола или главных его ветвей) прижизненно не диагностируется клиницистами у 40—70% больных (Diebold J., Lohrs U., 1991). По нашим данным (Савельев B.C., Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., 1979), массивная ТЭЛА имеет место в 7,1% случаев аутопсий умерших в урологическом, в 8,3% — в хирургическом и в 11,2% — в гинекологическом отделениях.

До сих пор эта патология является причиной тяжелой инвалидизации, приводя к формированию посттромбофлебитической болезни нижних конечностей и хронического легочного сердца. Вот почему не приходится сомневаться, что лечение и профилактика венозных тромбоэмболических осложнений представляют собою чрезвычайно важную сферу врачебной деятельности.

Наибольшая ответственность за принятие оптимальных тактических решений и своевременное осуществление лечебных действий выпадает на долю хирургов.

Причины возникновения тромбообразования.

Основными факторами, способствующими тромбообразованию, считают: повреждение сосудистой стенки, как прямое, связанное с травмой или хирургической агрессией, так и непрямое, обусловленное нарушением кровообращения, воспалением или иммунной реакцией; гиподинамию, приводящую к застою крови в магистральных венах ног; гиперкоагуляционные сдвиги в системе гемостаза и угнетение фибринолитической активности крови (приобретенные или врожденные тромбофилии).

Наибольшему риску тромбоэмболических осложнений подвержена старшая возрастная группа.

Локализация венозного тромбоза может быть самой разнообразной. В силу гемодинамических особенностей наиболее часто поражается система нижней полой вены. Именно в ней (90% случаев) локализуются источники эмболии.

Острый венозный тромбоз и ТЭЛА могут развиться на фоне хронической венозной недостаточности нижних конечностей, инфаркта миокарда, недостаточности кровообращения, инсульта, гнойных заболеваний, злокачественных опухолей, ожирения, беременности, приема оральных гормональных контрацептивов, костной травмы и др. Образно говоря, они являются «бичом» послеоперационного периода.

Венозный тромбоз — как источник эмболии. В каких случаях тромбоз в системе нижней полой вены осложняется эмболией? Сотрудниками нашей клиники разработана концепция эмболоопасного венозного тромбоза.

Таковым считается флотирующий (плавающий) тромб, имеющий единственную точку фиксации в своем дистальном отделе. Остальная его часть расположена свободно и на всем протяжении не связана со стенками вены. Длина таких тромбов варьирует в широких пределах — от нескольких до 15—20 см и более.

Существуют две основные разновидности эмболоопасного венозного тромбоза:

1) сегментарный флотирующий тромб в венозной магистрали, который, потеряв точку фиксации, целиком превращается в эмбол;

2) распространенный окклюзивный тромбоз с флотирующей верхушкой, которая представляет опасность как потенциальный эмбол. Причиной массивной ТЭЛА в 60% наблюдений является тромбоз, локализующийся в илиокавальном сегменте, в 33% — подколенно-бедренном.

Своевременное выявление эмболоопасных форм венозного тромбоза представляется нам принципиальным моментом, определяющим тактический алгоритм лечебных действий каждого хирурга.

Диагностика эмболоопасного тромбоза.

Клинические проявления тромбоза глубоких вен не всегда ярко выражены. Они складываются из комплекса симптомов, характеризующих внезапно возникшее нарушение венозного оттока при сохраненном притоке артериальной крови к конечности.

Отек, цианоз конечности, распирающие боли, локальное повышение кожной температуры, переполнение подкожных вен, боли по ходу сосудистого пучка характерны в той или иной степени для тромбоза любой локализации. Диагностические ошибки чаще всего обусловлены латентным течением заболевания.

Поэтому с целью установления точной локализации венозного тромбоза и его эмболоопасности, хирург должен применить специальные методы обследования.

Задачи инструментального исследования:


1. Подтвердить или отвергнуть диагноз венозного тромбоза.
2. Определить локализацию тромбоза и его протяженность.
3. Установить характер проксимальной части тромба и вероятность развития легочной эмболии.
4. Обнаружить бессимптомно протекающий венозный тромбоз в других сосудистых бассейнах.
5. Выявить причину венозного тромбоза.

Основным методом топической диагностики проксимального венозного тромбоза остается рентгеноконтрастное исследование. Для выявления флотирующих тромбов в илиокавальном сегменте нами разработан метод, получивший название «ретроградная илиокавография», которая выполняется путем ретроградной катетеризации и введения рентгеноконтрастных препаратов против тока крови.

Показаниями для ее применения являются:

• тромбоэмболия легочных артерий независимо от того, имеются или нет клинические признаки венозного тромбоза;
• клинические признаки подвздошно-бедренного венозного тромбоза.

Рентгеноконтрастное исследование определяет хирургическую тактику и должно быть отнесено к разряду экстренных диагностических мероприятий, т.к. от этого во многом зависит своевременность и эффективность профилактики ТЭЛА.

Достаточно надежно выявляет тромбоз глубоких вен нижних конечностей ниже проекции паховой связки дуплексное ультразвуковое ангиосканирование. Затруднения из-за экранирующего эффекта кишечного газа возникают при исследовании илиокавального сегмента. Вместе с тем этот метод имеет большое будущее, т.к. с его помощью возможен динамический контроль за венозным тромбозом неинвазивным путем.

Получить информацию, свидетельствующую о наличии в организме очага тромбообразования, можно с помощью радионуклидного исследования с меченым фибриногеном. Оно позволяет выявить бессимптомно протекающий тромбоз в различных венозных бассейнах.

Лечение острого венозного тромбоза.

Какие основные цели преследует лечение острого венозного тромбоза? Необходимо предотвратить эмболию, предупредить хроническую венозную недостаточность нижних конечностей и обеспечить быструю реабилитацию пациента.

В связи с указанными целями непосредственными задачами, решение которых должны обеспечить лечебные мероприятия, следует считать следующие:

• остановить распространение тромбоза;
• предотвратить ТЭЛА, которая угрожает жизни больного в острой фазе и является причиной вторичной хронической гипертензии малого круга кровообращения в отдаленном периоде;
• не допустить прогрессирования отека и тем самым предотвратить возможную венозную гангрену и потерю конечности;
• восстановить проходимость вен с тем, чтобы в дальнейшем избежать развития посттромбофлебитической болезни;
• предупредить рецидив тромбоза, который существенно ухудшает прогноз заболевания.

Для решения этих задач хирург может прибегнуть к следующим основным способам лечения: оперативным вмешательствам, лечебному тромболизису и назначению антикоагулянтов.

Едва ли можно усомниться в том, что никакой анти-коагулянт не в состоянии препятствовать отрыву сформированного флотирующего тромба и миграции его в систему легочной артерии. Устранить эту опасность можно только хирургическим путем. Эмболоопасные тромбы любой локализации являются показанием к неотложному оперативному вмешательству.

Хирургическая профилактика легочной эмболии.

Предотвратить ТЭЛА можно или путем удаления потенциального эмбола (тромбэктомия) или создания на его пути препятствия (парциальная окклюзия или перевязка магистральных вен).

Выбор метода хирурги-ческой профилактики ТЭЛА определяется локализацией эмболоопасного тромбоза, его распространенностью, длительностью заболевания, общим состоянием больного и степенью операционного риска.

В арсенале хирурга должны быть следующие виды оперативных вмешательств:


• эндоваскулярные операции;
• пликация нижней полой вены;
• перевязка магистральных вен;
• тромбэктомия.

Произвести радикальную венозную тромбэктомию удается достаточно редко. Это возможно или при небольшом сроке от начала заболевания или в случаях сегментарного флотирующего тромба (например, сафенофеморальный тромбоз или интерна-тип подвздошного венозного тромбоза).

К глубокому сожалению, чаще всего тромбэктомия носит паллиативный характер. Как правило, удается осуществить удаление лишь флотирующей части тромба. Операция при этом завершается выполнением пликации нижней полой вены, либо перевязки одной из венозных магистралей.

Выполняя пликацию, хирург разделяет просвет вены на несколько каналов, что не позволяет крупным эмболам мигрировать в малый круг кровообращения. Многими специалистами используется механический шов для плицирования вен.

Нами разработаны и применяются в клинической практике модифицированные способы этой операции. Освоены операции из мини-доступа и эндоскопический вариант ее исполнения. Перевязку вен следует проводить выше тромба только там, где это существенно не ухудшает венозный отток (большая подкожная вена, бедренная вена тотчас ниже впадения глубокой вены бедра, внутренняя подвздошная вена).

У больных с сопутствующими заболеваниями и с массивной легочной эмболией проведение прямых профилактических вмешательств на магистральных венах затруднено или вообще невозможно в силу тяжести их состояния. Поэтому у нас в стране и за рубежом разрабатываются непрямые способы парциальной окклюзии нижней полой вены с помощью различных фильтрующих устройств, помещаемых в ее просвет непосредственно ниже устьев почечных вен.

Сотрудниками нашей клиники совместно с инженерами созданы и широко используются в лечебной практике оригинальные модели цельнометаллических проволочных кавафильтров для чрескожной имплантации (РЭПТЭЛА, «песочные часы», «зонтик»). Они надежно улавливают тромбоэмболы и не препятствуют реканализации нижней полой вены в случае ее обтурации.

Последняя модель («зонтик») может быть удалена непрямым (эндоваскулярным) путем через несколько недель после имплантации, если опасность развития ТЭЛА миновала.

В последние годы нами стал применяться метод эндоваскулярной катетерной тромбэктомии из нижней полой вены. Для этого через обнаженную внутреннюю яремную вену вводится специальное устройство: катетер с фиксированным к нему капюшоном. Последний надевается на флотирующую часть тромба.

После затягивания вмонтированной в край капюшона металлической петли тромб «срезается», оказываясь внутри тромб-экстрактора, и удаляется. Используя эту методику, можно удалять флотирующие тромбы, распространяющиеся на супраренальный нижерасположенный отдел нижней полой вены. Только после этого становится возможной имплантация фильтра в оптимальную позицию.

Консервативная терапия острых венозных тромбозов.

Венозный тромбоз представляет собой патологический процесс, динамика которого, и, в частности, возможность возникновения эмболоопасных форм, во многом зависит от состояния системы гемостаза.

Общеизвестный факт, что для венозного тромбоза характерно состояние гиперкоагуляции крови, должен служить основанием для широкого применения антикоагулянтов у этой категории больных. Точно также их необходимо назначить пациентам после хирургических вмешательств для предотвращения ретромбоза.

Неэмбологенный венозный тромбоз подлежит чисто консервативному лечению. Основным его компонентом является антитромботическая терапия, направленная на фиксацию границ тромботической окклюзии и нормализацию состояния системы гемостаза. Таким образом, антикоагулянтная терапия показана всем больным с острыми венозными тромбозами, если у них нет противопоказаний.

Следует более широко применять низкомолекулярные формы гепарина, например клексан, который обладает хорошим терапевтическим эффектом и прост в применении.

В ранней стадии венозного тромбоза возможно использование регионарного тромболизиса. Метод более эффективен при тромботических окклюзиях магистральных вен верхних конечностей, при которых масса тромбов не столь велика. Исходя из нашего опыта, при болезни Педжетта—Шреттера (острый тромбоз подключичной вены) достичь полного лизиса удается у 50% больных, частичного — в 44% случаев.

В ряде случаев имеется необходимость дилатации стенозов проксимального отдела подключичной вены или резекции ребра для полного восстановления кровотока и профилактики повторной тромботической окклюзии.

Тромболитическая терапия острых венозных тромбозов системы нижней полой вены является гораздо более сложной и до конца неразработанной проблемой. Во-первых, имеется много противопоказаний к ее проведению. Во-вторых, во время лизиса существует вероятность фрагментации тромбов с последующим развитием легочной эмболии, что требует применения эндоваскулярных методов ее профилактики (с этой целью нами используется имплантация временного кава-фильтра).

В-третьих, возможно возникновение многочисленных (чаще всего геморрагических) осложнений. Кроме того, следует признать, что лечебная эффективность регионарной венозной тромболитической терапии при тромбозе магистральных вен нижних конечностей остается низкой из-за позднего начала лечения и большого объема тромботических масс.

Только в 10% случаев удается добиться полного восстановления проходимости глубоких вен (при длительности тромбоза до 7 дней).

Лечение легочной эмболии — еще более трудная клиническая задача. Остановимся на особенностях ее гемодинамических последствий.

Патофизиология легочной эмболии.

Типичным проявлением ТЭЛА является развитие легочной гипертензии. У исходно здоровых людей она возникает при превышении пороговой величины эмболической обструкции — окклюзии 50% легочной циркуляции.

Дальнейшее увеличение этого показателя ведет к параллельному повышению общего легочного сосудистого сопротивления, давления в правых отделах сердца и легочном стволе, снижению сердечного выброса и напряжения кислорода в артериальной крови.

В острой стадии заболевания массивная эмболия может привести к подъему давления в малом круге кровообращения не выше 70 мм рт. ст. Превышение данного параметра указывает на длительный характер эмболической окклюзии или наличие сопутствующей сердечно-легочной патологии, вызывающих гипертрофию правого желудочка.

До определенного времени стабильная величина системного давления поддерживается за счет увеличения сосудистого сопротивления большого круга кровообращения.

В ситуациях массивной ТЭЛА, сопровождающихся декомпенсацией сердечной деятельности, происходит реверсия межпредсердного градиента давления. За счет этого, у больных с открытым овальным окном (около 25% здоровых людей) начинает функционировать право-левый шунт на уровне предсердий.

Такое шунтирование крови предотвращает необратимую дилатацию правых отделов сердца, но чревато развитием парадоксальной эмболии артерий большого круга кровообращения.

Выраженность гемодинамических расстройств при тромбоэмболии целиком определяется фактором механической обструкции легочно-артериального русла. Эта закономерность должна являться определяющей основой тактических и лечебных действий хирурга, направленных на восстановление проходимости легочных артерий.

Организационные аспекты проблемы легочной эмболии.

Кто должен заниматься лечением ТЭЛА? Однозначного ответа на этот вопрос сегодня нет. В идеальном варианте дело лечения тромбоэмболии должно относиться к компетенции сердечно-сосудистых хирургов, и каждого больного с обоснованным подозрением на это заболевание следует направлять в специализированные отделения.

Сложность ситуации во многих случаях обусловлена сверхургентностью патологии, требующей принятия конкретных решений на месте и сложностью ее диагностики. С ТЭЛА может столкнуться врач любой специальности, любого стационара. К сожалению, специальных центров, занимающихся лечением легочной эмболии в России практически нет. В связи с этим, в полной мере должны использоваться лечебно-диагностические возможности, имеющиеся в обычных лечебных учреждениях.

Многие из них оснащены ультразвуковой и радиоизотопной аппаратурой. Необходимо шире при-менять перфузионное сканирование легких на предмет скрининга ТЭЛА. Проведение тромболитической терапии возможно в любом отделении интенсивной терапии.

Опытному хирургу общего профиля в ситуациях крайней необходимости под силу выполнение эмболэктомии из легочных артерий, не говоря об операциях, направленных на профилактику тромбоэмболии (пликация нижней полой вены, тромбэктомия, перевязка сосудов).

Отечественными и зарубежными исследователями разработаны эффективные хирургические и терапевтические меры предотвращения и лечения эмболии, которые при правильном и своевременном их применении способны сохранить жизнь и здоровье многим пациентам.

Диагностика легочной эмболии.

Обследуя больного с подозрением на ТЭЛА, хирург должен решить ряд важных диагностических задач: подтвердить наличие эмболии, установить локализацию эмболов, определить объем поражения легочного артериального русла, выяснить состояние гемодинамики малого круга кровообращения и оценить вероятность рецидива.

Клиническая семиотика заболевания малоспецифична. Она позволяет лишь с большей или меньшей долей вероятности предположить диагноз эмболии и ориентировочно судить о ее характере (массивная она или нет). Возникновение острой сердечно-легочной недостаточности у пациента с признаками тромбоза в системе нижней полой вены любой врач не замедлит связать с возможностью ТЭЛА.

Трудность заключается в том, что в половине случаев в момент развития даже массивного эмболического поражения венозный тромбоз протекает бессимптомно. Поэтому для решения перечисленных выше диагностических задач необходимо применение инструментальных методов исследования.

Инструментальные методы исследования.

Важное значение в выявлении легочной эмболии играет радионуклидное исследование. Оно позволяет подтвердить или исключить диагноз тромбоэмболии и оценить объем обструкции сосудистого русла легких (перфузионная сцинтиграфия легких), выявить источник эмболизации (изотопная флебография), получить информацию о функциональном состоянии сердца (равновесная изотопная вентрикулография).

Неоценима возможность динамического контроля за состоянием легочной перфузии в процессе лечения и в отдаленном постэмболическом периоде.

Хорошими диагностическими возможностями обладает ультразвуковой метод исследования. С его помощью можно диагностировать острое и хроническое легочное сердце, обнаружить эмболы в легочном стволе, правом желудочке и правом предсердии, выявить септальный дефект и получить информацию о локализации, характере и протяженности тромботической окклюзии венозного русла нижних конечностей.



Решающую роль в окончательной топической верификации ТЭЛА, несомненно, играет ангиография. Она показана во всех случаях, когда не исключается массивный характер поражения и решается вопрос о выборе метода лечения: хирургическая операция — эмболэктомия или медикаментозная дезобструкция — тромболизис.

Комплексное рентгеноконтрастное исследование, включающее зондирование правых отделов сердца, энгиопульмонографию и ретроградную илиокаваграфию, позволяет получить наиболее точную и объективную информацию по всем диагностическим позициям.

Исходя из необходимости обоснования тактических действий и осуществления динамического контроля за эффективностью лечения, ангиопульмонограммы и сканограммы необходимо оценивать не только качествен-но, но и количественно.

Адекватно отражают тяжесть эмболического поражения легочного артериального русла такие показатели, как ангиографический индекс Миллера и сканографический перфузионный дефицит (Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Матюшенко А.А. и др. 1985; Miller G.A.H., Sutton G.C. et al., 1971).

Лечение легочной эмболии.

Приступая к лечению ТЭЛА, хирург должен осознавать следующие цели: 1) предотвратить гибель больного в острой стадии заболевания; 2) избежать развития хронического легочного сердца.

В задачи лечения входят:

1) нормализация гемодинамики;

2) восстановление проходимости легочных артерий; 3) предотвращение рецидива заболевания.

Хирургическая тактика лечения.

Тяжесть клинических проявлений ТЭЛА и ее прогноз непосредственно зависят от объема эмболического поражения легочного сосудистого русла и выраженности гемодинамических расстройств.

При величине ангиографического индекса > 27 баллов (распространенность эмболической обструкции сосудов превышает 80%) и стойкой системной гипотензии либо повышении систолического давления в легочном стволе свыше 60 мм рт. ст., сопровождающегося правожелудочковой контрактильной недостаточностью, даже при нормальном уровне артериального давления, у пациента имеется не более 15 шансов из 100 выжить при проведении тромболитической терапии.

Поэтому в таких случаях, если конечно выявляется центральная локализация окклюзии (легочный ствол или его главные ветви), абсолютно показана экстренная эмболэктомия (табл. 1).

В ситуациях с меньшей величиной ангиографического индекса и не столь выраженными расстройствами гемодинамики при тромбоэмболии главных легочных артерий показания к хирургическому вмешательству относительны. Поскольку опасность быстрой декомпенсации кровообращения отсутствует, у врача есть время для проведения лечебного тромболизиса.

В случаях неэффективности последнего операция может быть выполнена в отсроченном порядке с целью предотвращения развития тяжелой постэмболической легочной гипертензии. Подавляющее большинство больных с тромбоэмболией долевых и сегментарных легочных артерий должны получать комплексную антитромботическую терапию с обязательным назначением гепарина.

Это связано как с большими компенсаторными возможностями малого круга кровообращения, так и с высокой вероятностью спонтанного лизиса тромбоэмболов в результате активизации собственных фибринолитических механизмов пациента.

Исключение составляют лишь редкие случаи распространенной эмболической окклюзии периферических легочных артерий, когда необходимо применять тромболитические средства.

15.1.jpg

Таблица 1 Варианты тактических решении в зависимости от локализации ТГОЛА, объема эмболического поражения и выраженности гемодинамических расстройств

Оперативные вмешательства.

В настоящее время используются три различные методики эмболэктомии из легочных артерий. Они отличаются хирургическим доступом и условиями, в которых проводится оперативное вмешательство. Эмболэктомия может выполняться из трансстернального доступа в условиях искусственного кровообращения или временной окклюзии полых вен.

По относительным показаниям при одностороннем поражении возможно ее проведение из бокового торакотомного доступа в условиях временной окклюзии соответствующей главной ветви легочной артерии.

Для операции, проводимой по абсолютным показаниям, оптимально применение искусственного кровообращения. Хирургическое вмешательство при этом начинают с обнажения и канюляции под местной анестезией бедренных сосудов. Затем подключают АИК и на фоне вспомогательной веноартериальной перфузии осуществляют наркоз и стернотомию (такой порядок действий обусловлен высоким риском асистолии на вводном наркозе, что связано с резко выраженными гемодинамическими расстройствами).

После стернотомии канюлируют верхнюю полую вену, а нижнюю — пережимают. Эмболэктомию выполняют в условиях полного искусственного кровообращения. Это дает возможность максимально адекватно провести дезобструкцию легочных артерий, что увеличивает шансы больного на выживание и выздоровление.

Таким путем удается спасти практически обреченных больных, хотя летальность после подобного вмешательства и достигает 50%. Столь высокий показатель безуспешности оперативного вмешательства обусловлен крайней тяжестью состояния пациентов и критическими расстройствами гемодинамики на момент начала эмболэктомии.

С другой стороны, если помнить о том, что каждому второму из безнадежных больных удается сохранить жизнь, то такой результат нельзя назвать неудовлетворительным.

В тех случаях, когда отсутствуют условия для экстренного искусственного кровообращения, жизнеспасающим может быть оперативное вмешательство, выполняемое в условиях временной окклюзии полых вен. Для этого проводят продольную стернотомию, вскрывают перикард и пережимают полые вены.

После этого у хирурга есть примерно 3 минуты, в течение которых он должен удалить крупные тромбоэмболы из главных легочных артерий (этот срок обусловлен выраженной гипоксией, сопровождающей массивную ТЭЛА). Затем переднюю стенку легочного ствола в месте артериотомии пристеночно отжимают и восстанавливают кровообращение. Артериотомию ушивают над зажимом.

Такая операция может быть частью сердечно-легочной реанимации, которая чаще всего бывает безуспешной до восстановления проходимости главных легочных артерий.

Выполняемая по относительным показаниям эмболэктомия из бокового доступа сопровождается минимальной летальностью, но следует признать, что значительная часть таких больных может выздороветь без хирургического вмешательства.

Консервативное лечение.

В настоящее время большинство больных ТЭЛА лечится консервативно. Эффективность терапии во многом связана с возможностью проведения тромболитической терапии. Для этой цели используют активаторы эндогенного фибринолиза: различные препараты стрептокиназы (стрептаза, кабикиназа, авелизин, целиаза), урокиназу, тканевой активатор плазминогена.

Применение тромболитиков небезопасно, т.к. они разрушают не только фибриновую основу тромбов, но и фибриноген, что приводит к выраженной кровоточивости. Тяжелые геморрагии, требующие переливания крови, возникают в 5—10% случаев, малые (гематомы в местах венепункций, инъекций, местах незаживших ран) — у всех без исключения больных.

В связи с этим проведение тромболитической терапии противопоказано в ближайшем послеоперационном и послеродовом периодах.

В клинической практике в основном широко при-меняются препараты активаторного типа действия — производные стрептокиназы и урокиназы. Наиболее эффективно и рационально использовать введение больших (стандартных) доз препаратов, что позволяет быстро восстановить легочный кровоток и сократить сроки опасной для жизни больных гемодинамической перегрузки правых отделов сердца.

Лечебная эффективность этого метода довольно высока, детальный исход мы не смогли предотвратить у 19% больных (из 505 случаев). Иногда жизнеспасающим может быть быстрое введение сверхвысоких доз стрептазы (1,5— 2,0 млн ед.). В группе выживших пациентов в 14% случаев отмечено полное рассасывание тромбоэмболов, в 74% наступил частичный лизис с сохранением небольших остаточных перфузионных нарушений и в 12% — улучшение не отмечено.

Среднее значение ангиографического индекса в процессе лечения снизилось в 2,5 раза. Проходимость полностью обтурированных легочных артерий при проведении системного тромболизиса, как правило, восстановить не удавалось.

В связи с этим необходимо чаще прибегать к регионарному введению активаторов фибринолиза непосредственно в тромбоэмболы и использовать роторную катетерную дезобструкцию окклюзированных легочных артерий.

Существует ли опасность фрагментации венозных тромбов — источников эмболизации на фоне лечебного тромболизиса? Да, она может иметь место, но вероятность рецидива ТЭЛА при этом не столь высока. В наших наблюдениях повторная эмболизация легочного сосудистого русла, обусловленная усилением фибринолитической активности крови, была диагностирована в 0,8% случаев у пациентов, не имеющих каких-либо интравенозных фильтрующих устройств.

По нашему мнению, прибегать к чрескожной имплантации кава-фильтров перед началом тромболитической терапии необходимо строго аргументированно и только при наличии протяженных эмболоопасных тромбов. Подобная точка зрения в значительной степени обусловлена еще и тем, что тромболизис после вмешательства на нижней полой вене опасен развитием массивных гематом забрюшинного пространства.

Во время введения фибринолитических средств нет необходимости в назначении антикоагулянтов. После завершения тромболизиса должен быть назначен гепарин для предотвращения прогрессирования тромбообразования в венозной системе и малом круге кровообращения.

Антикоагулянтная терапия является неотъемлемой составной частью любого способа лечения острого венозного тромбоза и ТЭЛА. Гепарин должен быть применен как только обоснованно заподозрено наличие этой патологии. Продолжительность его применения не должна быть меньше 10—14 дней.

Перед снижением дозы гепарина и его полной отмены следует назначить непрямые антикоагулянты. Продолжительность антикоагулянтной терапии у больных, перенесших ТЭЛА, до сих пор дискутируется. Учитывая довольно частые рецидивы венозного тромбоза, целесообразно продолжить ее после выписки больного из стационара в течение не менее 3—б месяцев.

Пациенты, которые получали лечение по поводу ТЭЛА, должны быть в обязательном порядке взяты под диспансерное наблюдение хирурга и кардиолога. Помимо общеклинического обследования им следует выполнять перфузионное сканирование легких, что позволяет своевременно распознать постэмболическую окклюзию главных легочных артерий и формирование постэмболической гипертензии малого круга кровообращения.

Профилактика.

Такое тяжелое заболевание как ТЭЛА значительно легче предотвратить, чем лечить. Вот почему хирурги, наряду с врачами других специальностей, должны уделять самое пристальное внимание вопросам профилактики эмболии.

Вторичная профилактика эмболии (эффективное лечение венозного тромбоза), суть которой изложена выше, должна быть неотъемлемым компонентом ее лечения, т.к. часто больные погибают от рецидива заболевания. Такой лечебный подход требует значительных финансовых затрат на диагностические и лечебные средства.

Вот почему логичнее заниматься профилактикой венозного тромбоза, предотвращая тем самым возможность легочной эмболии.

Первичной профилактикой ТЭЛА путем предотвращения развития тромбоза в системе нижней полой вены должны заниматься врачи всех специальностей. Неспецифические ее методы должны применяться у всех без исключения стационарных больных.

Они заключаются в максимально ранней активизации больных и сокращении длительности постельного режима, эластической компрессии нижних конечностей, проведении специальной прерывистой пневматической компрессии ног либо использовании специальной «ножной педали» у лиц, вынужденных соблюдать постельный режим.

Общеизвестно, что венозный тромбоз и легочная эмболия остаются доминирующим общим послеоперационным осложнением. Статистика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений поистине угрожающая.

После различных общехирургических оперативных вмешательств тромбоз глубоких вен нижних конечностей развивается, в среднем, у 29% больных. Он развивается также после 19% гинекологических операций, 38% чрезпузырных аденомэктомий. Частота развития тромбоза у больных, перенесших протезирование тазобедренного сустава, достигает 59% (Diebold J., Lohrs U., 1991; European Concernsus Statement, 1991).

Симптомы тромбоза глубоких вен могут появляться не сразу после хирургического вмешательства, а спустя больший или меньший промежуток времени, в течение которого он нарастает, иногда уже после выписки пациента из стационара.

Кроме того, венозный тромбоз может протекать вообще бессимптомно. Иногда первым и единственным проявлением подобного тромбоза является массивная тромбоэмболия легочных артерий.

Риск развития тромбоэмболических осложнений неодинаков у разных категорий больных, и эта опасность может быть оценена с помощью общеизвестных факторов риска. Послеоперационные тромбоэмболические осложнения действительно угрожают пациентам в возрасте старше 60 лет, страдающим недостаточностью кровообращения, онкологическими заболеваниями, варикозным расширением вен, имеющим костную травму или получающих лечение эстрогенами.

Эта угроза многократно возрастает в случаях продолжительных оперативных вмешательств под общим обезболиванием, длительного постельного режима и, особенно, если больной ранее уже перенес легочную эмболию или венозный тромбоз. Опасность венозных тромбоэмболических осложнений особенно велика у лиц с тромбофилиями, т.е. с врожденными дефектами различных факторов свертывания крови и фибринолиза (дефицит антитромбина III, протеинов С и S; лейденовская мутация, антифосфолипидный синдром, миелопролиферативные заболевания и др.).

Для практических целей обычно выделяют три степени риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений: низкую, умеренную и высокую (табл. 2). Их опасность, имеющаяся у всех без исключения больных, диктует необходимость принятия профилактических мер во всех без исключения случаях.

В то же время выбор способа профилактики зависит от степени риска развития венозных тромбоэмболических осложнений (табл. 3). Поскольку источником эмболизации малого круга кровообращения являются тромбозы в системе нижней полой вены, то их предотвращение исключает и угрозу развития тромбоэмболии легочной артерии.

В группе низкого риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений следует использовать неспецифические профилактические меры, которые давно известны врачам: максимально ранняя активизация пациентов и эластическая компрессия ног. Специфическая антикоагулянтная профилактика в этих условиях представляется неоправданно опасной и финансово-затратной.

Умеренный риск развития тромбоэмболических осложнений диктует необходимость дополнительного профилактического назначения антикоагулянтов. Для этой цели обычно используют малые дозы нефракционированного или низкомолекулярного гепарина.

В оптимальном режиме гепаринопрофилактика послеоперационного венозного тромбоза должна начинаться не после окончания хирургического вмешательства, а за 2—12 часов до его начала (в половине случаев тромбоз начинает формироваться уже во время операции) и продолжаться до полной активизации больного (не менее 7—10 дней).

Чрезвычайно высокая опасность интраоперационных геморрагических осложнений иногда может вынудить хирургов отложить введение гепарина до 12 часов после окончания хирургического вмешательства (но не на 3—4 дня, как иногда рекомендуется в отечественной литературе).

Во время нейрохирургических и офтальмологических вмешательств, при которых даже минимальная геморрагия представляет колоссальный риск, вместо гепаринопрофилактики могут быть использованы методы ускорения венозного кровотока в нижних конечностях (перемежающаяся пневмокомпрессия, электростимуляция мышц, «ножная педаль»).

15.2.jpg

Таблица 2 Категории риска венозных тромбоэмболических осложненений (по Hirsh J., Hoak J., 1996)

*Риск осложнений возрастает с увеличением возраста больных, продолжительности операции (свыше 45 мин), при длительном постельном режиме в пред- или послеоперационном периодах, наличие тромбофилии, ожирения, варикозно расширенных вен, тяжелых хронических заболеваний и сепсиса

При высоком риске тромботических осложнений профилактическое назначение гепарина целесообразно сочетать с методами ускорения венозного кровотока.

В особых случаях (хирургическое вмешательство на фоне тромбоза илиокавального сегмента, повторная легочная эмболия во время предыдущих операций и пр.), помимо назначения вышеперечисленных средств, следует рассмотреть вопрос о предварительной имплантации кава-фильтра или пликации нижней полой вены.

15.3.jpg

Таблица 3. Методы профилактики послеоперационного венозного тромбоза и легочной эмболии в зависимости от степени их риска

Оптимальным способом специфической (антикоагулянтной) профилактики послеоперационного венозного тромбоза следует считать использование низкомолекулярных гепаринов (клексан, кливарин, фрагмин, фраксипарин и др.).

Главными достоинствами низкомолекулярных гепаринов по сравнению с нефракционированным гепарином являются меньшая частота геморрагических осложнений, значительно менее выраженное влияние на функцию тромбоцитов, более продолжительное действие и отсутствие необходимости частого лабораторного контроля.

После рекомендуемых профилактических доз клексана анти-Ха активность определяется в плазме через 24 часа после его введения. Кроме того, биодоступность этого препарата у человека превышает 90%, в то время как для обычного гепарина она достигает лишь 29%. В профилактических целях вполне достаточно одной подкожной инъекции клексана в сутки в дозе 20 мг (умеренный риск тромбоэмболических осложнений) или 40 мг (высокий риск).

Частота венозного тромбоза и легочной эмболии при применении гепаринопрофилактики снижается в несколько раз, при этом использование низкомолекулярного гепарина, как правило, ассоциируется не только с меньшей частотой геморрагии, но и с большей эффективностью.

Так частота выявления послеоперационного венозного тромбоза в группах высокого риска после абдоминальных вмешательств при лечении клексаном снижается в 4 раза.

В заключение следует подчеркнуть, что предотвращение венозноготромбоза, конечно, не столь эффектно, как возвращение жизни погибающему больному с помощью эмболэктомии из легочной артерии, но гораздо более эффективно.

Профилактика позволяет надежно контролировать опасность развития тромбоэмболических осложнений и помочь несоизмеримо большему числу пациентов, экономя значительные материальные средства.

B.C. Савельев
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия