Профилактика тромбоэмболий при фибрилляции предсердий

08 Октября в 15:23 1286 0


Риск развития тромбоэмболий при неклапанной ФП составляет около 5% в год (у больных с ревматическим митральным пороком сердца — в 5 раз больше). С учётом высокой частоты бессимптомных форм ФП (около 30%), которые не менее опасны с точки зрения развития тромбоэмболий, чем симптомные, выбор метода профилактики тромбоэмболий проводят одинаково для всех форм ФП (пароксизмальной, персистирующей, постоянной) и строят на учёте значимости факторов риска, составляющих шкалу CHADS2 (Cardialic failure, Hypertension, Age, Diabetes mellitus, Stroke), и некоторых других (табл. 1; см. рис. 1). 

Таблица 1
Значимость различных факторов риска тромбоэмболий при ФП
Сильные факторы риска



Средние факторы риска





Слабые факторы риска
Инсульт или транзиторная ишемическая атака в анамнезе
Митральный стеноз
Протез клапана

Возраст 75 лет и старше
АГ
Сердечная недостаточность
Фракция выброса ЛЖ ≤35%
Сахарный диабет

Женский пол
Возраст 65-74 года
ИБС
Тиреотоксикоз
По 2 балла



По 1 баллу





Учет

Механизмы возникновения некоторых наджелудочковых тахикардии.Стрелками обозначена локализация зубцов Р. При предсердной тахикардии зубец Р локализуется перед комплексом QRS. При типичной пароксизмальной реципрокной атриовентрикулярно-узловой тахикардии (ПРАВУТ) зубец Р располагается внутри QRS или в конечной его части. При наджелудочковой тахикардии с участием дополнительных проводящих путей зубец Р располагается после комллекса QRS, чаще в районе зубца Т. При синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта на ЭКГ регистрируется дельта-волна, а при возникновении наджелудочковой тахикардии зубец Р локализуется между комплексами QRS, при этом PR<RP.
Рис. 1. Механизмы возникновения некоторых наджелудочковых тахикардии.
Стрелками обозначена локализация зубцов Р. При предсердной тахикардии зубец Р локализуется перед комплексом QRS. При типичной пароксизмальной реципрокной атриовентрикулярно-узловой тахикардии (ПРАВУТ) зубец Р располагается внутри QRS или в конечной его части. При наджелудочковой тахикардии с участием дополнительных проводящих путей зубец Р располагается после комллекса QRS, чаще в районе зубца Т. При синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта на ЭКГ регистрируется дельта-волна, а при возникновении наджелудочковой тахикардии зубец Р локализуется между комплексами QRS, при этом PR<RP.


У больных без факторов риска можно ограничиться назначением ацетилсалициловой кислоты в дозе 81-325 мг/сут (100, 150, 300 мг/сут). При наличии факторов риска предпочтительнее использование ацетилсалициловой кислоты в дозе 300 мг/сут. 

Наличие одного из средних факторов риска (1 балл) позволяет выбирать между варфарином (с целевым значением МНО 2,5) и ацетилсалициловой кислотой в дозе 81-325 мг/сут. При этом необходимо учитывать дополнительные (слабые) факторы риска. Имеют значение также тромбы в предсердиях, спонтанное эхоконтрастирование или замедление кровотока в ушке ЛП, выявление атероматозных масс в аорте и умеренное снижение фракции выброса (размер ЛП не столь значим).

Выявление хотя бы одного сильного либо двух и более средних факторов риска (2 балла и более) требует назначения НАКГ с целевым значением МНО 2,5 (2,0-3,0; у пожилых ближе к 2,0). 

Выбор препарата и его доза должны переоцениваться через определённые промежутки времени. С учётом возрастающего риска кровотечений у лиц 80-90 лет и старше доза варфарина должна быть меньше, чтобы величина МНО составляла 1,5-2,0; иногда возможен отказ от антикоагулянтов в пользу антиагрегантов. 

В период подбора дозы МНО контролируется не реже 2-3 раз в неделю, в дальнейшем — не реже 1 раза в месяц. 

Необходимо учитывать ослабление эффекта варфарина при употреблении зеленого чая, зелени, клюквы, бобовых продуктов, рыбы, алкоголя, ряда других продуктов, при развитии гипотиреоза; его усиление при одновременном применении амиодарона, пропафенона, антибиотиков, фуросемида и других, при развитии сердечной, печёночной, почечной недостаточности. Возможна генетическая устойчивость к варфарину (при отсутствии эффекта от приёма 10 мг в течение 5-7 дней показана замена варфарина другим антикоагулянтом). 

Противопоказания к антикоагулянтной и антиагрегантной терапии — язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения или нестойкой ремиссии; неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, геморрой в фазе обострения, злокачественные опухоли, лейкозы, геморрагические диатезы, кровоизлияние в мозг в анамнезе, кровоизлияние в сетчатку (на почве сахарного диабета и другие) в анамнезе, подозрение на расслаивающуюся аневризму аорты, печёночно-клеточная и почечная недостаточность. С осторожностью следует назначать антикоагулянты больным с плохо корригируемой АГ, с хронической алкогольной интоксикацией, геморрагическими осложнениями в анамнезе, а также с любым тяжелым заболеванием. 

При развитии большого кровотечения (с падением уровня Hb на 2,0 г% и более) варфарин необходимо отменить, при менее серьёзном кровотечении решение принимается на усмотрение врача; антидотами антикоагулянтов служат викасол (1,0 мл 1% раствора 1-2 раза в день), активированный рекомбинантный фактор VII (при его отсутствии используют свежезамороженную плазму).

Сулимов В.А., Недоступ А.В., Благова О.В.
Фибрилляция предсердий
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия