Профилактическая антиаритмическая терапия при пароксизмальной фибрилляции предсердий

08 Октября в 13:40 782 0


Профилактическую антиаритмическую терапию при пароксизмальной ФП проводят во всех случаях, за исключением: 
  • редких (один раз в несколько месяцев или лет), хорошо переносимых приступов, которые легко купируются в пределах 2 сут; 
  • при неэффективности или непереносимости всех антиаритмических средств и их комбинаций; 
  • при наличии противопоказаний к приёму антиаритмических средств (СССУ с брадикардией менее 50 уд/мин, паузами более 3 с, увеличение Р-Q до 0,24 с и более, АВ-блокада II степени 2-го типа или III степени) либо возникновении этих нарушений на фоне терапии; последней категории больных показана имплантация ЭКС с последующим назначением антиаритмических препаратов. 
Из применяемых в России с целью профилактики рецидивов ФП антиаритмических средств наиболее эффективными считают препараты IА класса (хинидин, дизопирамид), IС класса (этацизин, этмозин, пропафенон, аллапинин) и III класса (амиодарон, соталол). Многие другие антиаритмические средства, эффективные в отношении профилактики рецидивов ФП (флекаинид, дофетилид, азимилид), в России отсутствуют. 

В качестве профилактической антиаритмической терапии при ФП применяют: 
  • хинидин 0,2 г (ретардная форма) по 1 таблетке 2-3 раза в сутки; 
  • дизопирамид 0,1 г по 1 таблетке 3-4 раза в сутки; 
  • пропафенон 0,15 г по 1 таблетке 3-4 раза в сутки или по 2 таблетки 3 раза в сутки;
  • этацизин 0,05 г по 1/2 - 1 таблетке 3-4 раза в сутки;
  • аллапинин 0,025 г по 1/2 - 1 таблетке 3-4 раза в сутки;
  • соталол 0,08-0,32 г в сутки (на 2 или 3 приема);
  • амиодарон в поддерживающей дозе 0,2-0,4 г в сутки.
При тенденции к брадикардии предпочтительно назначение препаратов с холинолитическим (хинидин, дизопирамид) или симпатомиметическим (аллапинин, в меньшей степени этацизин) действием.

После первого в жизни приступа ФП в качестве профилактической антиаритмической терапии можно назначать β-адреноблокаторы или блокатор кальциевых каналов верапамил. Если эпизоды ФП продолжают возникать, переходят на антиаритмические средства IА, IС или III класса. 

При выборе того или иного антиаритмического препарата для длительного приема с целью профилактики рецидивов ФП, помимо эффективности, чрезвычайно важно учитывать его безопасность. При рекомендации длительного приема антиаритмических препаратов IА, IС или III класса следует учитывать возможность их проаритмического действия, т.е. способности вызывать не имевшиеся ранее жизнеугрожающие желудочковые аритмии (частая, политопная ЖЭ, ЖТ, фибрилляция желудочков). Проаритмическое действие антиаритмических средств выражено тем сильнее, чем более эффективен сам препарат (в особенности IА, IС класса) и чем больше выражены структурные изменения миокарда ЛЖ. 


Выбор рациональной длительной антиаритмической терапии для профилактики рецидивов ФП представлен на рис. 1. 

Рациональный выбор длительной антиаритмической терапии для профилактики рецидивов ФП
Рис. 1. Рациональный выбор длительной антиаритмической терапии для профилактики рецидивов ФП

Контроль эффективности и безопасности антиаритмических препаратов проводят: 
  • эмпрически (развитие пароксизма ФП фиксирует врач или больной); 
  • с помощью холтеровского мониторирования; 
  • с помощью серийных тестов чреспищеводной стимуляции сердца (провокация ФП до начала лечения и на фоне приёма каждого препарата); 
  • с пользованием систем длительного ЭКГ-мониторирования (кардиостимулятор, петлевой имплантируемый рекордер, системы телемониторирования ЭКГ). 
Значительное урежение и облегчение переносимости пароксизмов ФП является удовлетворительным результатом при невозможности достичь полного эффекта. 

В целях безопасности после назначения нового антиаритмического препарата контроль ЭКГ в течение первых 10 дней проводят не реже одного раза в 3-5 дней. Наиболее важный показатель возможной аритмогенности — удлиннение интервала Q-Tc >450 мс или увеличение его более чем на 25% от первоначального значения.

При неэффективности антиаритмических препаратов и при сохраняющихся частых, плохо переносимых пароксизмах ФП следует рассматривать вопрос о проведении радиочастотной аблации. 

При отсутствии эффекта от радиочастотной катетерной аблации показано назначение урежающей ритм терапии (дигоксин 0,125-0,25 мг/сут с β-блокатором) для уменьшения тахисистолии во время пароксизма в сочетании с антикоагулянтами/аспирином.

Сулимов В.А., Недоступ А.В., Благова О.В.
Фибрилляция предсердий
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия