Проблема инфекционного эндокардита

02 Апреля в 14:38 931 0


Последние десятилетия характеризуются возрастанием частоты инфекционного эндокардита. Заболеваемость увеличивается при ухудшении социально-бытовых условий жизни. По данным эпидемиологических исследовании, септический эндокардит встречают в 17-25 случаях на 1 млн жителей в год. Протезирование клапанов сердца, открыв новую эру в лечении больных врождёнными и приобретёнными пороками сердца, вместе с тем привело к возникновению различных осложнений, наиболее опасное из них — инфекционный эндокардит клапанных протезов. Даже в лучших кардиохирургических клиниках это осложнение возникает в 1—4% случаев.

Для развития заболевания необходимы исходное повреждение эндокарда, бактериемия и снижение иммунологической резистентности организма.

Повреждение эндокарда может быть вызвано следующими факторами:
  • длительным нахождением катетера в центральной вене;
  • струёй регургитации крови при врождённых пороках сердца;
  • ревматическим поражением эндокарда;
  • внутривенным применением наркотических средств (введением взвеси инородных частиц);
  • циркуляцией в кровотоке микробных токсинов и вирусов.
Если на изменённый эндокард попадают микроорганизмы, инфекционный эндокардит развивается с большой долей вероятности. Причинами бактериемии могут быть эндогенные инфекционные очаги (хронический периодонтит, тонзиллит, гайморит, фурункулёз, дисбактериоз кишечника и др.), госпитальная инфекция (нагноение ран, катетерный сепсис, использование нестерильных растворов), острые респираторные заболевания. Бактериемия может возникать и у совершенно здоровых людей (например, после чистки зубов, постановки клизмы), но различные операции и инвазивные лечебные процедуры в значительной степени увеличивают её частоту и интенсивность. Катетеры в центральных венах инфицируются приблизительно в 10% наблюдений, причиной сепсиса они становятся приблизительно в 2,5 % случаев.

Важную роль в развитии инфекционного эндокардита играет состояние иммунной системы организма. Её ослабление в результате переохлаждения, плохого питания, стрессов может способствовать развитию инфекционного эндокардита.

Диагностика 

Диагностика инфекционного эндокардита, особенно на ранних этапах развития заболевания, крайне сложна. Именно поэтому ранние стадии заболевания, когда возможен хороший эффект консервативной терапии или выполнение клапаносохраняющих операций, чаше всего бывают упущенными. Вот почему у 40% больных поражение сердца инфекционным процессом остаётся длительное время нераспознанным или не диагностируется вообще.

Основные клинические проявления инфекционного эндокардита включают три группы симптомов.
  • Проявления инфекционно-септической интоксикации: лихорадка, озноб, слабость, потливость, артромиалгии.
  • Нарушение гемодинамики вследствие поражения клапанного аппарата и миокарда.
  • Специфические осложнения: тромбоэмболии, гломерулонефрит, васкулит. 
За последние десятилетия клиническая картина инфекционного эндокардита существенно изменилась. У части пациентов классические симптомы могут отсутствовать. В последние десятилетия всё большее значение приобретают новые (неклассические) формы этого заболевания. К ним можно отнести инфекционный эндокардит правых камер сердца нозокомиальной природы (катетерный, после имплантации электрокардиостимуляторов, при системном гемодиализе и др.) или возникающий у наркоманов, инфекционный эндокардит клапанных протезов, абсцессы сердца.

Диагностика инфекционного эндокардита основывается на подтверждении инфекционной природы заболевания и верификации внутрисердечных поражений. Бактериологическая верификация заболевания очень важна, поэтому необходимо соблюдать следующие правила исследования больных с подозрением на это заболевание.
  • Обязательный посев артериальной и венозной крови.
  • Забор крови осуществляют до начала активной антибактериальной терапии.
  • Количество посевов — от 3 до 7 раз и отдельно на высоте лихорадки и озноба.
  • Использование умеренной физической нагрузки при отсутствии противопоказаний (переход из положения лёжа в положение сидя 3-5 раз) перед забором крови.
  • Бактериологическое исследование операционного материала.
Такой подход позволяет получить положительные результаты исследования гемокультуры у 85% больных инфекционным эндокардитом.


Из инструментальных методов диагностики наибольшее значение на современном этапе получила эхокардиография. С её помощью можно изучить состояние морфологических структур сердца, что значительно улучшило выявление основных признаков инфекционного эндокардита: вегетации и внутрисердечных абсцессов. В настоящее время возможности метода расширились за счёт чреспищеводной и внутрисердечной эхокардиографии.

Хирургическое лечение 

Несмотря на успехи консервативного лечения хирургических инфекций, в последние годы при ряде форм септического эндокардита летальность достигает 80 и даже 100%. Это обусловлено изменениями структуры заболевания. Современное его лечение немыслимо без хирургического вмешательства. Основная тенденция — раннее хирургическое вмешательство на сердце до развития тяжёлых осложнений. Показания к хирургическому лечению инфекционного эндокардита следующие
  • Острое разрушение клапанов сердца.
  • Артериальные тромбоэмболии (их опасность или рецидивирование).
  • Признаки формирования абсцесса сердца.
  • Грибковый эндокардит.
  • Инфекционный эндокардит клапанного протеза (в том числе возникновение гемодинамически значимой параклапанной недостаточности).
  • Внутрисердечные и внутрисосудистые очаги инфекции вследствие ранений сердца и крупных сосудов.
  • Неэффективность этиотропной антибактериальной терапии в течение 3 нед.
Во время операции хирург должен провести санацию камер сердца и коррекцию нарушений внутрисердечной гемодинамики. Различают механические, химические и физические методы санации.
  • Механическая санация заключается в максимально возможном удалении вегетации, иссечении поражённых и разрушенных инфекционным процессом внутрисердечных структур и образований (клапанов, вегетации пристеночного эндокардита, инфицированных тромбов и кальциевых конгломератов, абсцессов и т.д.).
  • Химическая санация предполагает обработку камер сердца антисептиками.
  • Физическая санация осуществляется путём обработки недоступных иссечению тканей низкочастотным ультразвуком. 
В каждом конкретном случае техника и объём санации камер сердца индивидуальны. Однако общим при её выполнении должно быть стремление к максимальной радикальности.

Наиболее частым вариантом коррекции нарушений внутрисердечной гемодинамики остаётся операция протезирования клапанов. К её особенностям относят необходимость тщательного иссечения инфицированных и разрушенных тканей, а также оставление тканей, из которых затем будет сформирована опора для клапанного протеза, функционально более выгодным для больного вариантом служит клапаносохраняющая операция. Пластические вмешательства чаще возможны при поражении трёхстворчатого клапана. В среднем такие операции возможны у 10% больных. 

Профилактика рецидива инфекционного эндокардита 

Профилактику можно разделить на раннюю и отдалённую. К ранней профилактике относят особенности техники оперативного вмешательства, заключающиеся в щадящем отношении к тканям, низкой травматичности операции, тщательной санации камер сердца, использовании серебра и антибиотиков в оплётке протеза. Большое значение имеет своевременная и адекватная коррекция сердечной и дыхательной недостаточности, анемии, гипопротеинемии. Профилактика и своевременное лечение нагноения операционной раны и других гнойных осложнений, применение антибиотиков в адекватных дозах и соблюдение необходимой продолжительности их использования также играют важную роль в предупреждении инфекционного эндокардита после операций на сердце.

Пациентов, перенёсших инфекционный эндокардит и, тем более, оперативное лечение по поводу этого заболевания, относят к группе риска по развитию рецидива. В связи с этим в отдалённые сроки необходимо проводить профилактику рецидива заболевания при различных инвазивных процедурах, вызывающих бактериемию (стоматологические процедуры, эндоскопия и др.).

Савельев В.С. 
Хирургические болезни
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия