Приобретенные пороки сердца

05 Ноября в 18:38 4247 0


Особенности семиотики, клиники и диагностики патологии аортального, митрального, трикуспидального клапанов и сочетанного их поражения изучаются на протяжении нескольких десятков лет очень интенсивно в связи с возможностями, которые открывают для врача и пациента хирургические методы лечения. Невиданный прогресс в топической диагностике клапанной патологии сердца отмечен после внедрения в клиническую практику эхокардиографических методов исследования, особенно в режиме трехмерного отображения.

Сейчас с внедрением в клиническую практику режима четырехмерного отображения (четвертый режим — время) кардиолог может более детально, чем хирург непосредственно в операционном поле разобрать структуры клапанного аппарата и взаимоотношение анатомических структур стеноза или недостаточности. Это и понятно, поскольку хирург работает в условиях остановленного сердца из одного доступа, а кардиолог, обследующий больного, видит сокращающееся, т.е. наполняющееся и опорожняющееся сердце и имеет возможность изучать интересующий его клапан с разных сторон в реальном масштабе времени. Таким образом, диагностическая точность у больных с клапанной патологией определяется квалификацией врача, обследующего больного, поскольку все современные эхокардиографы обладают достаточным набором математических моделей, необходимых для исследования анатомии структур сердца, особенностей патофизиологии состояния миокарда и изменения этого состояния под воздействием лекарственных проб или физической нагрузки.

Аортальные пороки сердца.

Наличие симптомов умеренного или выраженного аортального стеноза является показанием для протезирования аортального клапана. Показанием к операции являются и случаи асимптомной болезни с выраженным аортальным стенозом, у которых существует повышенный риск желудочковой эктопии и внезапной смерти. Состояние большинства больных, у которых имеется выраженный аортальный стеноз и дисфункция левого желудочка, существенно улучшается после замены клапана. У пациентов с резким аортальным стенозом, застойной сердечной недостаточностью и выраженным повреждением сократимости левого желудочка операция также улучшает состояние, что обусловлено повышением фракции выброса и улучшением гемодинамики.

Таким образом, показанием к протезированию аортального клапана при его стенозе являются застойная сердечная недостаточность, стенокардия, синкопа. При катеризации градиент давления у них превышает 50 мм рт. ст., а площадь аортального клапана составляет менее 0,75 см. У больных без симптоматики показанием к операции служат тяжесть гемодинамических проявлений: прогрессирующее увеличение левого желудочка и уменьшение его сократимости. Оптимальное время для хирургического лечения больных с аортальной регургитацией по-прежнему вызывает некоторые споры. Операция показана однозначно пациентам с выраженной симптоматикой. Пациенты, находящиеся в III и IV функциональных классах, должны быть оперированы немедленно. Обычно для больных, у которых нет клинических проявлений, рекомендацией к хирургическому лечению является начало дисфункции левого желудочка в состоянии покоя.

Таким образом, показанием к операции протезирования аортального клапана при регургитации в этом клапане у асимптоматичных больных является постоянная или повторяющаяся дисфункция левого желудочка. У больных, находящихся на грани асимптомного состояния или минимального проявления болезни, рекомендуется выполнение операции при проявлении дисфункции левого желудочка в покое. У симптоматичных больных показанием к операции является III—IV функциональные классы, выраженная дилатация левого желудочка (прогрессивное увеличение конечно-систолического и конечно-диастолического размеров), быстрая депрессия фракционного укорочения (менее 29%), прогрессивное изменение в размерах левого желудочка (конечно-систолический размер более 55 мм, конечно-диастолический размер более 80 мм, фракция выброса в покое менее 50%), конечно-систолический объем более 300 мл. Комбинация стеноза и недостаточности также является частой ситуацией у больных с поражениями этого клапана.

Показание к операции базируется на том, преобладает ли стеноз или регургитация. Чаще наблюдается выраженный стеноз с небольшой регургитацией. Решение об операции принимается на основании вышеизложенных показаний для стеноза или недостаточности клапана.

Для замещения аортального клапана хирурги располагают в настоящее время широчайшим выбором биологических и механических клапанов сердца, аллографтов и аутографтов. Все большее распространение в хирургической практике получают бескаркасные клапаны, которые по своим физиологическим свойствам мало отличаются от естественных клапанов пациента. Хирургическая техника замещения аортального клапана механическими протезами и биологическими клапанами на опорном кольце подробно описана в руководствах по хирургии сердца.

Имплантация бескаркасных протезов относится к новым разделам кардиохирургии, в техническом отношении требует строгого соблюдения соотношения размеров резецируемого и имплантируемого клапанов, очень хорошей визуализации и сохранения анатомического соотношения синусов неоклапана и устьев коронарных артерий. С учетом достаточно высокой сложности этих операций бескаркасные протезы для аортальной позиции пока используются, в основном, в клиниках, располагающих очень большим опытом операций на открытом сердце.

Серьезной проблемой патологии аортальных клапанов являются случаи с так называемым узким фиброзным кольцом. Принципиально у таких больных могут быть использованы две методики расширения корня аорты: операция Никса—Манукяна предполагает задний доступ, а операция Кона и соавторов — передний. В обоих случаях в формируемый дефект вшивается синтетическая заплата, к которой крепят швы имплантируемого клапана. Несмотря на преимущество этих физиологических операций, многочисленными исследованиями было доказано, что малый размер клапана не влияет на качество и продолжительность жизни, несмотря на то что при малых аортальных клапанах сохраняется более высокий транспротезный градиент. Поэтому большинство хирургов продолжают делать простые операции протезирования клапана без расширения корня аорты.

К достижениям последнего времени следует отнести операции одномоментной коррекции аортальной недостаточности с поражением восходящей аорты и ее дуги. Такая операция выполняется при расслаивающихся аневризмах, имеющих различный генез. Очень часто в основе заболевания лежит синдром Марфана. При операциях используют клапаносодержащие сосуды, так называемые кондуиты. Операция выполняется в условиях типичного искусственного кровообращения: резецируют аортальный клапан и имплантируют кондуит от корня аорты до здоровых участков восходящего ее отдела с реимплантацией устьев коронарных артерий в этот кондуит. Если расслоение распространяется на дугу аорты и возникает необходимость реимплантации сосудов, питающих головной мозг в кондуит, то такую операцию выполняют с остановкой кровообращения на том этапе, когда необходима резекция дуги аорты.

Современные методы лечения патологии клапана аорты и поражения ее дуги часто не ограничиваются только этим. В значительном проценте случаев у пациентов одновременно с вышеназванными поражениями существует и поражение коронарных сосудов. В редких случаях эта патология может сочетаться с постинфарктной аневризмой сердца и ишемической дисфункцией митрального клапана. В литературе приводится описание успешных исходов таких операций в клиниках, располагающих опытом лечения расслаивающих аневризм, с одной стороны, и коронарной болезни — с другой.

Осознание существующей взаимосвязи патологии аортального клапана с сопутствующими вышеперечисленными заболеваниями привело к тому, что в последние годы все чаще и чаще создаются функциональные подразделения в ведущих центрах мира, объединяемые термином «патология корня аорты». Такое отделение создано и в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.

Результаты хирургического лечения аортальных пороков улучшались на протяжении последних лет, а в связи с появлением бескаркасных протезов появилась надежда на существенный прогресс в предстоящем будущем. Госпитальная летальность при протезировании аортального клапана колеблется в районе 4% (несколько выше около 5,5% при протезировании биопротезами). Предикторами ранней летальности являются пожилой возраст, женский пол, повторная операция, повышение конечно-диастолического и конечно-систолического объемов, длительное искусственное кровообращение и т.д. Однако в целом при правильном определении показаний к операции с использованием, например, двустворчатых протезов 5-летняя выживаемость составляет 94% и 10-летняя — 90%.

Госпитальная летальность при замещении аортального клапана с восходящей аортой колеблется от 2,2 до 10% в наиболее успешных клиниках и составляет в среднем 3—5%. Летальность ниже при анулоаортальной эктазии без расслоения, и у некоторых авторов равна нулю. Наиболее частой причиной ранней смерти является сердечная недостаточность. Существенно хуже результаты хирургии при замещении корня аорты и восходящей аорты при эндокардитах: она колеблется от 33 до 50%.

Митральные пороки сердца.

Показания и противопоказания к операциям на митральном клапане за последние годы мало изменялись. Можно лишь отметить тенденцию к выполнению операций в периоде, предшествующем развитию таких осложнений, как мерцательная аритмия, тромбоэмболия, декомпенсированная сердечная недостаточность. Исходя из того, что со времени проявления клинических признаков у больных со стенозом митрального клапана продолжительность жизни в течение 5 лет отмечается не более чем у 50% больных, в течение 10 лет— у 34% и у 14% в течение 20 лет, считается, что уже при начальных проявлениях болезни пациент с митральным стенозом должен считаться кандидатом на операцию. Критической считается площадь митрального клапана 1 смг.

Профилактически операция митральной комиссуротомии выполняется у женщин с асимптомным течением болезни, но в случае, если они хотят иметь беременность или на ранних этапах беременности. При наличии в анамнезе тромбоэмболических эпизодов следует также немедленно ставить вопрос о профилактическом характере операции даже при минимальных проявлениях болезни. Наконец, современный уровень чреспищеводной эхокардиографии позволяет выявлять даже небольшие тромбы в левом предсердии. В случае неэффективного медикаментозного лечения этих тромбов следует выполнять операцию устранения митрального стеноза и тромба ушка левого предсердия или левого предсердия. Больные с проявлениями митральной недостаточности направляются на операцию до выраженных нарушений, до появления систолической дисфункции левого желудочка.

У больных с выраженной митральной регургитацией операция показана при увеличении размеров сердца или конечно-систолического объема, даже в тех случаях, когда качество жизни все еще остается удовлетворительным. Хирургическая коррекция позволяет сохранить высокую сократимость миокарда у больных с нормальной дооперационной фракцией выброса и минимальной дилатацией желудочка; с другой стороны, у пациентов с нарушенной сократимостью миокарда до операции трудно ожидать существенного улучшения функции левого желудочка (рис. 1).

1.jpg

Рис. 1. Выживаемость больных после анатомической коррекции транспозиции магистральных сосудов (ТМС) в течение 15 лет.

Факторами, влияющими на исход операции, являются пожилой возраст, более высокий функциональный класс, наличие застойной сердечной недостаточности, повторная операция и сохранение клапанных структур. В пользу последнего говорит тот факт, что при реконструктивных операциях на митральном клапане летальность ниже, чем при протезировании митрального клапана. Все операции на митральном клапане делят на реконструктивные и протезирование. В настоящее время существует скоординированное пособие реконструктивной хирургии митрального клапана, касающееся реконструкции клапанного кольца, створок митрального клапана, хордального аппарата и папиллярных мышц. Различные формы частичной резекции створок клапана используются весьма эффективно для восстановления запирательной функции клапана.

 В этих случаях считается обязательным использование аллопластики с применением опорного кольца соответствующего размера. Весьма высок процент митральной недостаточности из-за дисфункции хордального аппарата. При пластических операциях используются укорочение хорд, перемещение хорд или замещение их синтетическими протезами. Интраоперационный контроль результатов реконструктивной операции является очень важным. Общепринятым считается удовлетворительный результат с митральной регургитацией на 1+. В большинстве случаев, правда, удается достигнуть полной замыкательной функции митрального клапана. Если регургитация превышает 2+, следует изыскать дополнительные возможности реконструкции или сделать протезирование клапана. Примерно в 8% случаев при реконструкции митрального клапана результаты бывают неудовлетворительными и приходится выполнять протезирование клапана.

Госпитальная летальность в большой серии наблюдений (более 3000 пациентов) составила 3,4%. Несмотря на то что реконструктивные операции по продолжительности занимают гораздо больше времени, летальность после этих операций существенно ниже. Клиники, располагающие многотысячными наблюдениями, демонстрируют преимущество реконструктивных операций по сравнению с протезированием клапанов почти в 3 раза. Так, например, по данным Кливлендской клиники, летальность при реконструктивных операциях составила 4%, а при протезировании — 11%. К сожалению, хирург не всегда может выполнить реконструктивную операцию. Особенно это относится к больным с ревматическими пороками сердца. В нашей практике больных направляют на хирургическое лечение в таком запущенном состоянии, когда о какой-либо подвижности створок митрального клапана не приходится и думать, а кальциноз нередко является причиной нарушений внутри-желудочковой проводимости.

В этих случаях в арсенале хирурга имеется большой выбор механических и биологических клапанов. Биологические клапаны предпочтительнее, поскольку они не требуют применения антикоагулянтов и наиболее часто применяются у пожилых больных или у больных, проживающих в очень отдаленных регионах, где затруднен контроль антикоагулянтной терапии.

Из механических клапанов предпочтительнее использовать двустворчатые клапаны. В настоящее время в нашей стране из двустворчатых клапанов применяются клапаны «МедИнж», «Роскардикс». На результаты протезирования митрального клапана влияют многие факторы, такие как сниженная сократительная функция миокарда до операции, мультиорганное повреждение, наличие тромбоэмболии в анамнезе, возраст. Ухудшает результаты сочетанное поражение митрального клапана и коронарных сосудов. Госпитальная летальность при протезировании митрального клапана колеблется от 5 до 9% в разных клиниках мира. В нашем Центре госпитальная летальность при протезировании митрального клапана составляет 4,4%, а при сочетанной операции с аортокоронарным шунтированием 6,2—6,5%.



При реконструктивной операции выживаемость в сроки от 13 до 15 лет составляет 91,7% (она ниже при реконструкции митрального и трикуспидального клапана — 88%). Повторной операции за этот период удалось избежать 72,1%. Несмотря на появление регургитации, относительно небольшой процент подвергается повторным операциям (3%), поскольку терапевтическое лечение оказывается эффективным. Выживаемость после протезирования митрального клапана существенно ниже и к 10 годам составляет примерно 60%. Здесь, однако, надо избегать заблуждения в том отношении, что реконструктивная операция выполняется у больных с синусовым ритмом, а протезирование клапанов,— как правило, при мерцательной аритмии (см. рис. 1).

Сохраняющаяся аритмия после протезирования клапана является существенным отрицательным фактором прогноза, поскольку является основной причиной тромбоэмболии и внезапной смерти. Разработанная в настоящее время операция «лабиринт», позволяющая одновременно с протезированием митрального клапана восстановить синусовый ритм в 100% случаев, существенно уменьшает риск тромбоэмболии в послеоперационном периоде и удлиняет жизнь пациента. Имеющийся мировой опыт в части выполнения таких совместных операций на этом этапе позволяет говорить лишь об общих тенденциях улучшения показателей длительности жизни оперированных пациентов. Только после появления рандомизированных исследований можно будет говорить, насколько реально влияет фактор устранения мерцательной аритмии на длительность жизни после протезирования митрального клапана.

Ишемическая болезнь сердца.

Проделав огромный путь от непрямых операций на сердце у больных ишемической болезнью сердца, сейчас, в начале XXI века, хирургия имеет твердые, но достаточно ограниченные возможности в лечении больных с вышеназванной патологией в связи со стремительным развитием эндоваскулярных методов лечения, генной и молекулярной терапии, электротерапии и т.д. В 1964 году В.И. Колесов предложил и осуществил операцию маммаро-коронарного анастомоза на сокращающемся сердце. В 1977 году Р. Фавалоро выполнил в клинике первую операцию аортокоронарного шунтирования с использованием венозного трансплантата. Прошло менее 20 лет, и в качестве альтернативы лечения ишемической болезни сердца была предложена сначала ангиопластика, а затем стентирование суженных коронарных артерий. В ответ на это кардиохирурги вернулись к идее В.И. Колесова и, начиная с 1991 года, эффективно развивают это новое направление мини-инвазивной хирургии, а точнее операции коронарного шунтирования на сокращающемся сердце.

Статистические данные свидетельству ют о том, что из 4 пациентов, которым была выполнена коронарография, двум выполняется эндоваскулярная процедура, одному хирургическая, а один не оперируется либо в силу недостаточной выраженности заболевания, но чаще в силу того, что невозможно этому пациенту выполнить ни эндоваскулярное вмешательство, ни хирургическое. Это побудило исследователей интенсифицировать свои усилия в поиске альтернативных методов лечения для неоперабельных больных.

Одним из методов, на который изначально возлагались очень большие надежды, является трансмио-кардиальная лазерная реваскуляризация (ТМР). Идея ее состоит в том, чтобы в толще миокарда левого желудочка создать сквозные канальцы от эпикарда к эндокарду, которые могли бы стать источником прямого кровоснабжения сердечной мышцы. Для этого был предложен так называемый сердечный С02 лазер. Высокая мощность (до 1 кВт) и синхронизация воздействия с сердечным сокращением (воздействие в фазу диастолы) позволяют в течение одной диастолы создать одно отверстие диаметром примерно в 1 мм. Причиной, по которой метод молниеносно получил признание, явилось то, что сразу после операции у больного прекращались приступы или проявления стенокардии.

Механизм купирования боли окончательно не установлен. Между тем по мере расширения практики использования метода стали появляться отрицательные отзывы в связи с тем, что, кроме купирования приступа, это лечение не давало улучшения насосной функции сердца. Кроме того, гистологически было установлено, что большинство канальцев уже к первому году после операции перестают функционировать. Следующим шагом использования ТМР было комбинированное использование операции аортокоронарного шунтирования с сочетанным воздействием ТМР в зонах, в которых невозможно было выполнить АКШ. Рандомизированное исследование, проведенное в 21 ведущей клинике США, подтвердило существенное улучшение результатов при сочетании ИБС и ТМР (21%), оживило интерес к ТМР и способствовало его признанию FDA в качестве клинического пособия.

Применение ТМР в сочетании с аортокоронарным шунтированием позволяет более полноценно реваскуляризировать миокард, максимально снять проявления стенокардии, улучшить госпитальную выживаемость, отдаленные результаты и качество жизни. В НЦССХ для более прецизионного использования ТМР до операции проводится радионуклидное картирование сердца с целью определения уровней реваскуляризации. Это позволяет дополнить прямое шунтирование коронарных артерий и выполнить ТМР с большой точностью. При таком подходе было установлено, что удлиняется продолжительность функционирования вновь созданных канальцев, а также отмечено более интенсивное формирование сегментов неореваскуляризации.

Электрическая стимуляция спинного мозга у больных, которым невозможно выполнить прямую реваскуляризацию миокарда или трансмиокардиальную лазерную реваскуляризацию, позволяет снять болевой синдром. Достоинством метода является относительная его простота, а недостатком — дороговизна и непродолжительная эффективность. Поэтому метод внедряется в практику относительно медленно и маловероятно его серьезное распространение в клинической практике.

Трансплантация клеток, так же как ангиогенез и генная терапия, относится к новейшим методам лечения у больных с ишемической кардиопатией. Экспериментально было установлено, а впоследствии подтверждено некоторыми клиническими результатами, что имплантация сократительных клеток в фиброзную ткань постинфарктного рубца возвращает определенную степень функционального состояния этой зоны.

На первом этапе для практических нужд использовались аутологичные скелетные миобласты, но могут использоваться и другие клетки, как, например, стромальные клетки костного мозга и гепатопоэтические стволовые клетки.

К такой мысли исследователи приходят на основании их плюропотенциальности и возможности использования их в качестве аутографтов. Следует, однако, установить некоторые ключевые доказательства:

• преимущества и недостатки этих различных донорских клеток;
• уровень, при котором «клеточные прививки» начинают улучшать сердечную функцию (т.е. увеличение сократимости) или активно, или пассивно (т.е. уменьшая размеры инфаркта и ремоделиро-вания);
• развитие стратегии, направленное на увеличение клеточной выживаемости;
• идентификация сердечных болезней, для которых «клеточная прививка» является наиболее значимой.

Параллельно с экспериментальными работами в настоящее время проводится большое количество клинических исследований, которые требуют исключительной осторожности в решении основного вопроса, может ли клеточная трансплантация улучшить результаты лечения больных сердечной патологией. Основная проблема сегодняшнего дня состоит в том, что неизвестны механизмы, с помощью которых трансплантация клеток улучшает функцию сердца. Существует, по меньшей мере, три гипотезы, пытающиеся обосновать этот механизм. Во-первых, считается, что эластические свойства имплантируемых клеток могут «усиливать» стенку желудочка и уменьшать постинфарктную зону.

Другим механизмом воздействия трансплантированных клеток полагают усиление сократимости за счет более эффективного проведения возбуждения по сердцу. Наконец, существует мнение, что трансплантированные клетки служат своеобразной платформой, позволяющей способствовать ангиогенезу, что делает возможным размножение самих клеток и взятие ими на себя функции гибернированного миокарда. Все три эти механизма в настоящее время очень интенсивно исследуются.

Другим весьма привлекательным экспериментально-клиническим методом лечения сердечной недостаточности, обусловленной ишемической болезнью сердца, является плановая генная терапия. Основными элементами успешной генной терапии являются подходящий вектор для введения и распространения гена в клетки, которые представляют интерес, оптимальный протокол для введения гена и идентификация соответствующих путей проведения и молекулярных барьеров. Цель генной терапии состоит в улучшении функции кардиомиоцита через оптимизацию гомеостаза кальция и функции бета-адренорецепторов.

Доклинические исследования показали очень высокую эффективность и перспективность такой терапии. К числу важнейших проявлений внутриклеточного нарушения кальциевого гомеостаза относятся нарушение на уровне саркоплазматического ретикулюма, плотность и функции бета-адренорецепторов, рост циклических аденозин-моно-фосфатов и апоптоз. Как известно, внутриклеточный кальций играет интегральную роль в сокращении и релаксации миоцитов сердца и строго контролируется механизмами, которые регулируют его подъем и падение в цитоплазме. Несмотря на существенные достижения в области генной терапии за последнее 10-летие, все еще предстоит преодолеть несколько препятствий, прежде чем этот метод лечения прочно войдет в клиническую практику. Можно констатировать, что имеющиеся экспериментальные и клинические данные позволяют надеяться на то, что генная терапия займет очень важное место в лечении больных ишемической болезнью сердца.

Одновременно с развитием новейших методов лечения ишемической болезни сердца в клинической практике сохраняет колоссальное значение проблема осложнений инфаркта миокарда. К ним относятся аневризма левого желудочка, постинфарктные дефекты межжелудочковой перегородки и ишемическая митральная недостаточность.
Существенные успехи достигнуты в лечении аневризмы сердца. Разумеется, за последние годы существенно улучшилась диагностика этого осложнения, методы предоперационной подготовки и послеоперационного выхаживания пациента. Однако кардинальное значение имело раскрытие механизмов декомпенсации в результате развития аневризмы и выявление факторов, имеющих значение в прогнозе операций.

Почти 10 лет потребовалось на установление значения геометрии левого желудочка в восстановлении насосной функции сердца. В результате этого было установлено, что не существует альтернативы геометрической коррекции левого желудочка при постинфарктных аневризмах сердца. Операция эндовентрикулопластики левого желудочка, предложенная V. Dor, позволила предельно ограничить несокращающуюся часть межжелудочковой перегородки и одновременно видоизменить в более физиологическую сторону форму левого желудочка. Позднее было осознано, что для создания оптимальной формы левого желудочка целесообразнее использовать синтетическую заплату, края которой пришивались к пограничной зоне фиброзного и здорового эндокарда. Тем самым восстанавливалась форма, близкая к исходной форме левого желудочка пациента.

Ограничение полости левого желудочка зоной здорового миокарда позволило существенно повысить фракцию выброса желудочка. Наконец, ограничение переходных зон в несокращающейся части позволяет исключить приступы желудочковой тахикардии, если таковые имелись.

В настоящее время накоплен значительный опыт применения операций геометрической коррекции аневризмы левого желудочка. Фракция выброса после таких вмешательств возрастает на 15—20% сразу после операции. Практически не регистрируются случаи желудочковой тахикардии. Операция дополняется шунтированием стенозированных коронарных артерий, что существенно улучшает послеоперационное течение и прогноз. Национальный институт здравоохранения (США) в настоящее время финансирует большое мультицентровое исследование, посвященное значению геометрии левого желудочка при коррекции аневризм сердца. Завершение этого исследования позволит получить исключительно важную информацию для хирургической практики.

Постинфарктные дефекты межжелудочковой перегородки.

Нет альтернативы хирургическому лечению этой патологии. За последние годы достигнуты прекрасные результаты в лечении этого грозного осложнения инфаркта миокарда. Основной проблемой остается состояние, сопровождающееся выраженной сердечной недостаточностью и кардиогенным шоком в ближайшие часы после развития данного осложнения. Оптимального решения пока не найдено.

Есть относительно небольшая серия работ с использованием эндоваскулярного временного закрытия дефекта. Существующие конструкции эндоваскулярных запирателей не удовлетворяют запросам клинической практики, и положительные результаты достигаются крайне редко. Почти аналогичным образом обстоит вопрос с хирургическим лечением постинфарктного ДМЖП в первые сутки и дни после операции. Летальность остается высокой и в названные сроки составляет не менее 50%. Требуются серьезные экспериментальные разработки, на что указывают многие авторы, однако практическая реализация, по-видимому, не вызывает энтузиазма у специалистов и серьезного прогресса в этом направлении не достигнуто.

Большой и нерешенной проблемой современной кардиохирургии остается ишемическая митральная недостаточность. В литературе активно дебатируются вопросы о том, когда следует выполнять коррекцию такого вида недостаточности и какая операция предпочтительнее. Большинство авторов сходится на том, что пластическая операция предпочтительнее, легче переносится пациентом. Однако в аспекте отдаленной выживаемости и качества жизни она не имеет преимущества перед операцией протезирования митрального клапана. Вопрос о показаниях к операции в подавляющем большинстве случаев решается индивидуально. Третья и четвертая степень митральной недостаточности, безусловно, требует ее коррекции. При одномоментной коррекции аневризмы левого желудочка и многососудистом шунтировании возможно выполнение операции Алфиери на митральном клапане.

Летальность в этой группе больных существенно выше, чем у пациентов с митральной недостаточностью неишемического генеза. Госпитальная летальность колеблется, по данным разных авторов, от 3 до 60%. Наивысшая летальность наблюдается у пациентов с острой ишемической митральной недостаточностью и выраженной левожелудочковой дисфункцией, когда требуется срочная операция. Основными факторами ранней смертности являются возраст, функциональный класс, функция левого желудочка, давление в легочной артерии и кардиогенный шок. Поздняя летальность колеблется от 55 до 85% через 5 лет и от 30 до 40% через 10 лет. Пациенты, пережившие операцию, чувствуют себя хорошо, симптоматика митральной недостаточности исчезает. Факторами риска в отдаленные сроки являются функциональный класс до операции, функция левого желудочка и ишемический генез митральной недостаточности.

Л.А. Бокерия.
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия