Предвозбуждение вследствие "механизмов Махайма"

01 Марта в 11:27 2883 0


Определение и патогенез

В 1971 г. Велленс (Wellens) описал случай у 8-летнего мальчика с тахикардией с широкими комплексами по типу БЛНПГ, у которого во время синусового ритма отмечались интервал P-R 0,12 с и минимальные признаки предвозбуждения "типа В". Было принято, что в основе этой формы предвозбуждения находится нодовентрикулярный тракт Махайма. Впоследствии было продемонстрировано, что ДПП у этих пациентов обычно состоит из правостороннего патологического узла в свободной стенке, который продолжается в добавочную систему Гиса-Пуркинье, в дистальной части врастающий в нормальную правую ножку пучка Гиса или напрямую в миокард ПЖ. 

Термин "физиология Махайма" ошибочно используют для наименования этого состояния, поскольку Махайм описал нодовентрикулярные и фасцикуловентрикулярные соединения, а в нашем случае мы имеет дело с атриофасцикулярными или шунтирующими АВ-трактами. Данная форма предвозбуждения наблюдается менее чем в 1% случаев пациентов с ДПП, обследованных в электрофизиологических лабораториях, и более часто встречается у пациентов с аномалией Эбштейна, и также чаще у женщин, чем у мужчин. 

Диагностика

Предсердная стимуляция с нарастающей частотой приводит к нарастающему предвозбуждению желудочков, в конечном итоге воспроизводящему морфологию комплекса QRS, наблюдаемую во время тахикардии. Поскольку проксимальная часть ДПП находится в ПП, максимальное предвозбуждение достигается при стимуляции ПП на меньших частотах, чем ЛП. Предвозбуждение может исчезать при стимуляции левопредсердного коронарного синуса. Степень предвозбуждения комплекса QRS прогрессивно нарастает, а АВ-проведение постепенно замедляется после предсердной ЭС, тем самым указывая на декрементные свойства проведения АВ-шунта. 

Имеют место два вида ЭКГ-картины данной формы предвозбуждения на синусовом ритме: одна с "неявным предвозбуждением", а другая с нормальным интервалом P-R и картиной БЛНПГ с маленькой Δ-волной, искажающей начальную часть комплекса QRS (см. рис. 1). Тахикардия у всех этих пациентов является антидромной АВРТ с медленным и избирательным проводением по ДПП в АВ-направлении и ретроградным ВА-проведением по пучку Гиса и АВ-узлу, или может возникать вследствие сосуществующей АВУРТ с использованием декрементно проводящего ДПП в качестве антероградного "свидетеля". 

В крайне редких случаях АВРТ может использовать декрементно проводящий ДПП в антероградном направлении и другой обычный аномальный АВ-путь в ретроградном направлении. Данные антидромные АВРТ имеют длину цикла в пределах 220-450 мс, ось комплекса QRS от 0 ° до -75 °, ширину комплекса QRS ≤ 150 мс, зубцы R в отведении I, зубцы rS (или QS) в отведении V1 и смещение переходной зоны влево (см. рис. 1). У пациентов с данным синдромом также может развиваться ФП, при которой обычно происходит проведение через ДПП с максимально предвозбужденными комплексами QRS. 

Правые атриофасцикулярные ДПП с "механизмами Махайма". А и Б - у двух различных пациентов представлены "неочевидное" (А) и "атипичное" (Б) предвозбуждение во время синусового ритма. ЭКГ в отведении V5 увеличено справа, при этом видно, что интервал P-R на ЭКГ (А) равен 0,24 с, а комплекс QRS узкий. На ЭКГ (Б) интервал P-R равен 0,12 с, а комплекс QRS представляет неполную БЛНПГ с искажением начальной части комплекса (см. фрагмент V5 справа). В обоих случаев у пациентов развивалась тахикардия с широкими комплексами QRS по типу БЛНПГ и отклонением оси влево.
Рис. 1. Правые атриофасцикулярные ДПП с "механизмами Махайма". 
А и Б - у двух различных пациентов представлены "неочевидное" (А) и "атипичное" (Б) предвозбуждение во время синусового ритма. ЭКГ в отведении V5 увеличено справа, при этом видно, что интервал P-R на ЭКГ (А) равен 0,24 с, а комплекс QRS узкий. На ЭКГ (Б) интервал P-R равен 0,12 с, а комплекс QRS представляет неполную БЛНПГ с искажением начальной части комплекса (см. фрагмент V5 справа). В обоих случаев у пациентов развивалась тахикардия с широкими комплексами QRS по типу БЛНПГ и отклонением оси влево.


Ретроградное проведение по ДПП обычно отсутствует, хотя был отмечен случай, при котором правосторонний медленно декрементно проводящий ДПП привел к развитию типичной антидромной АВРТ с типичной конфигурацией БЛНПГ и узкой ортодромной АВРТ, а время ВА проведения было удлиненным. Наиболее ранний участок ретроградной активации предсердий при ортодромной АВРТ имел ту же локализацию, где атриофасцикулярный ДПП потенциал был зарегистрирован при синусовом ритме, РЧА в этой области привела к прекращению индукции обеих тахикардий. 

Место наиболее ранней активации желудочков при правожелудочковом картировании обычно находится в апикальной трети правой части МЖП. На различном расстоянии от данного очага и по направлению к правостороннему АВ-кольцу на свободной стенке возможно зарегистрировать быстрые "Пуркинье-подобные" отклонения (известные так же как потенциалы Махайма), предшествующие началу комплекса QRS. Картирование проксимального конца ДПП с предсердной стороны ТК может привести к индуцированной катетером блокаде аномального пучка, которая может персистировать в течение нескольких часов даже после инфузии изопреналина. 

Лечение

Методом выбора у данных пациентов является РЧА в месте индукции механической блокады ДПП или, что лучше, в локализациях, где зарегистрированы "потенциалы Махайма". Сегменты ДПП, близкие к его желудочковому выходу, вероятно, ветвятся и являются неподходящими целями для РЧА, так как достигается только временный успех. Воздействие на предсердные концы ДПП часто провоцирует длительно существующий механический блок, что делает процедуру абляции более сложной. Абляцию участков, где "потенциалы Махайма" предшествуют началу максимально предвозбужденного комплекса QRS на ≥ 20 мс, стоит проводить, избегая наиболее проксимальных участков, которые могут быть обрамлены "щитом" из соединительной ткани, и более дистальных, потенциально ветвящихся частей. Абляция данных участков перманентно блокирует ДПП без индукции БПНПГ.

Jerónimo Farré, Hein J.J. Wellens, José M. Rubio и Juan Benezet
Наджелудочковая тахикардия
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия