Предсердная тахикардия

28 Февраля в 10:56 3113 0


Определение

Предсердная тахикардия представляет собой формирование быстрых предсердных импульсов с частотой 110-240 в минуту, исключительно поддерживаемых предсердным миокардом. Зубцы Р во время предсердной тахикардии разделены изоэлектрической линией. Данное определение направлено на то, чтобы исключить случаи ТП, которые являются наиболее частой формой предсердной тахикардии с механизмом макро-re-entry и описываются в отдельной главе по дидактическим причинам. 

Предсердная тахикардия, не включающая ТП, считается наименее часто встречающимся типом НЖТ. Увеличивающееся число процедур радиочастотной абляции у пациентов с ФП приводит к нарастанию числа постабляционных предсердных тахикардий, возникающих по механизмам макро-re-entry, фокального re-entry и усиленного автоматизма. Некоторые из этих постабляционных предсердных тахикардий по ЭКГ-признакам "напоминают трепетание". 

Патогенез

Пароксизмальные, непароксизмальные и постоянные предсердные тахикардии могут быть фокальными или возникающими по механизму макро-re-entry. Предсердная тахикардия называется фокальной, когда фронт активации возникает в относительно ограниченной области, из которой деполяризуется остальной миокард предсердий. У некоторых пациентов определяются множественные очаги в предсердиях. Фокальный не означает автоматический, фокальная предсердная тахикардия, индуцируемая и прерываемая при программируемой электрической стимуляции, возникает вследствие триггерной фокальной активности или re-entry и называется неавтоматической фокальной предсердной тахикардией. 

Остальные формы фокальных предсердных тахикардий чаще всего связаны с усиленным или аномальным автоматизмом. Синусовая узловая реципрокная тахикардия является неавтоматической пароксизмальной фокальной предсердной тахикардией, путь re-entry которой остается неидентифицируемым. Ее предсердное проникновение является высоким в области пограничного гребня, вблизи от правопредсердного выхода нормального синусового импульса. 

Непароксизмальная синусовая тахикардия - это редкая форма непароксизмальной предсердной тахикардии вследствие увеличенного автоматизма синусового узла или нарушения вегетативного баланса, в конечном итоге вызванного циркулирующими антителами к антибетаадренергическим рецепторам. Постуральная ортостатическая тахикардия - это состояние, которое сочетает вегетативные нарушения и непароксизмальную предсердную тахикардию. У этих пациентов развиваются симптоматика и синусовая тахикардия в вертикальном положении в отсутствие ортостатической гипотонии. 

Фокальная предсердная тахикардия возникает вдоль пограничного гребня в непосредственной близости от трикуспидального кольца, включая перинодальную область и с венозной стороны различные вено-предсердные соединения (верхняя полая вена-ПП, коронарный синус-ПП, легочные вены-ПП), крышу ЛП и митральное кольцо, и, наконец, ушки правого и ЛП (рис. 1, А). 

А - локализации фокальных предсердных тахикардий (выделены светло-голубым цветом). Терминальный гребень представлен линией из точек, распространяющихся латерально и вниз от межпредсердной перегородки по направлению к нижнему перешейку и коронарному синусу. Локализация фокальной предсердной тахикардии: вдоль терминального гребня, кольца ТК и МК, перинодальная область, устье коронарного синуса, межпредсердная перегородка, легочные вены и левопредсердные соединения, крыша ЛП и ушки ЛП и ПП. Б - предсердные тахикардии, возникающие по механизму re-entry, связанные с рубцами, или инцизионные. Предсердные тахикардии с механизмом макро-re-entry возникает вокруг анатомического препятствия либо поля предсердного фиброза (левый выделенный участок внутри ЛП), либо постхирургического рубца. Инзиционные re-entry могут возникать вокруг хирургического рубца (левый выделенный участок в ПП) или через рубец (правый выделенный участок). В - ТП при КТИ против часовой стрелки (круглая стрелка влево). ТП при КТИ по часовой стрелке (круглая стрелка вправо). КС - коронарный синус; НПВ - нижняя полая вена; ОЯ - овальная ямка; TГ - терминальный гребень; ТК - трикуспидальный клапан.
Рис. 1. А - локализации фокальных предсердных тахикардий (выделены светло-голубым цветом). Терминальный гребень представлен линией из точек, распространяющихся латерально и вниз от межпредсердной перегородки по направлению к нижнему перешейку и коронарному синусу. Локализация фокальной предсердной тахикардии: вдоль терминального гребня, кольца ТК и МК, перинодальная область, устье коронарного синуса, межпредсердная перегородка, легочные вены и левопредсердные соединения, крыша ЛП и ушки ЛП и ПП. 
Б - предсердные тахикардии, возникающие по механизму re-entry, связанные с рубцами, или инцизионные. Предсердные тахикардии с механизмом макро-re-entry возникает вокруг анатомического препятствия либо поля предсердного фиброза (левый выделенный участок внутри ЛП), либо постхирургического рубца. Инзиционные re-entry могут возникать вокруг хирургического рубца (левый выделенный участок в ПП) или через рубец (правый выделенный участок). 
В - ТП при КТИ против часовой стрелки (круглая стрелка влево). ТП при КТИ по часовой стрелке (круглая стрелка вправо). КС - коронарный синус; НПВ - нижняя полая вена; ОЯ - овальная ямка; TГ - терминальный гребень; ТК - трикуспидальный клапан.


Предсердная тахикардия с механизмом макро-re-entry возникает вокруг анатомически или функционально детерминированного препятствия (рис. 1, Б). ТП - это наиболее частая форма предсердной тахикардии с механизмом макро-re-entry, циркулирующей вокруг препятствия в ПП, которое скорее является функциональным, чем анатомическим (рис. 1, В). В то время как ТП из КТИ использует круговое движение, существующее в любом сердце, другие формы предсердных тахикардий, возникающие по механизму макро-re-entry, развиваются вокруг или сквозь предсердные рубцы различной этиологии, включая хирургическую или катетерную абляцию ФП. 

Термин "инцизионные" применим к предсердным тахикардиям с механизмом макро-re-entry, развивающимся в ответ на рубцевание после хирургической коррекции врожденных пороков сердца [закрытие ДМПП, операции Мастарда или Сеннинга при D-транспозиции магистральных артерий, операция Фонтена при атрезии трикуспидального клапана] и операций на МК. 

Некоторые из этих аритмогенных субстратов очень сложны, при этом может существовать более одного круга циркуляции предсердной тахикардии. Пароксизмальная и постоянная предсердная тахикардия может развиваться после процедур абляции ФП и быть следствием макро-re-entry и фокального re-entry или усиленного автоматизма, и зависит до некоторой степени от типа подхода к абляции ФП. 

"Сегментарная изоляция легочных вен" может приводить к возникновению фокальных предсердных тахикардий из вновь связанных устьев легочных вен, механизм которых - re-entry или экстрасистолическая активация - является спорным. "Охватывающий круговой подход" может генерировать предсердные тахикардии по механизму макро-re-entry (периметральные, периустьевые у устьев пульмональных вен или вследствие неполных абляционных линий в верхней или задней стенке ЛП). Абляция ФП, основанная на комплексных фракционированных электрограммах, может приводить к развитию макро-re-entry или ФП. 

В некоторых случаях развитие постабляционных левопредсердных тахикардий потенцируется применением антиаритмиков IС класса и амиодарона. Разнообразные хирургические подходы, используемые в настоящее время для лечения ФП, тоже могут стать причинами для возникновения предсердной тахикардии. Фокальные предсердные тахикардии и предсердные тахикардии с механизмом макро-re-entry были описаны после процедур "лабиринт" и в процессе радиочастотной абляции в ЛП.

Jerónimo Farré, Hein J.J. Wellens, José M. Rubio и Juan Benezet
Наджелудочковая тахикардия
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия