Предсердная тахикардия

10 Октября в 13:24 2963 0


Короткие пробежки неустойчивой предсердной тахикардии (ПТ) наблюдаются у 2-6% здоровых людей во время холтеровского мониторирования ЭКГ. При пролапсе митрального клапана пробежки предсердной тахикардии выявляются у 20% пациентов. У пациентов с острым инфарктом миокарда неустойчивая предсердная тахикардия наблюдается в 4-19% случаев. Частота встречаемости устойчивой предсердной тахикардии составляет 10-15% среди всех случаев наджелудочковой тахикардии. При этом сопутствующая сердечная патология, по данным разных авторов, есть в 30-100% случаев и включает ишемическую болезнь сердца, клапанные пороки и кардиомиопатии. Кроме того, предсердная тахикардия часто бывает у пациентов с дигиталисной интоксикацией. При этом характерно развитие атриовентрикулярной блокады 2:1. 

По механизму развития предсердная тахикардия может быть эктопической или возникать вследствие образования петли макро-re-entry. Эктопическая предсердная тахикардия - следствие автоматического или триггерного механизма, а также следствие микро-re-entry. 

Реципрокная предсердная тахикардия (рис. 1) может быть индуцирована и купирована с помощью стимуляции сердца. 

Реципрокная предсердная тахикардия.На электрокардиограмме видно, что после первого	комплекса возникает предсердная экстрасистола, которая не проводится на желудочки. За ней следует синусовый комплекс, после которого возникает еще одна экстрасистола, более ранняя. Третья экстрасистола, более ранняя, приводит к возникновению пароксизма предсердной тахикардии. Обратите внимание на изменение морфологии зубца Р на фоне пароксизма предсердной тахикардии и увеличение интервала Р-R
Рис. 1. Реципрокная предсердная тахикардия.
На электрокардиограмме видно, что после первого комплекса возникает предсердная экстрасистола, которая не проводится на желудочки. За ней следует синусовый комплекс, после которого возникает еще одна экстрасистола, более ранняя. Третья экстрасистола, более ранняя, приводит к возникновению пароксизма предсердной тахикардии. Обратите внимание на изменение морфологии зубца Р на фоне пароксизма предсердной тахикардии и увеличение интервала Р-R

Начало тахикардии внезапное. На электрокардиограмме регистрируется правильный ритм с ЧСС 120-240 в минуту. Зубец Р предшествует QRS и по морфологии отличается от синусового. При проведении вагусных проб возможно возникновение атриовентрикулярной блокады, но тахикардия не купируется. Реципрокная предсердная тахикардия часто возникает после хирургической коррекции врождённых пороков сердца (постинцизионная аритмия). 

Эктопическая предсердная тахикардия, возникающая вследствие патологического автоматизма, характеризуется плавным увеличением ЧСС (период "разогрева")ю Зубец Р предшествует QRS и по морфологии может отличаться от синусового или быть похожим на него, если эктопический фокус расположен в правом предсердии. Тахикардия не индуцируется электрической стимуляцией, но её возникновение может быть спровоцировано введением изопротеренола. Сверхчастая стимуляция временно подавляет тахикардию, но потом тахикардия возникает вновь. Аденозин вызывает атриовентрикулярную блокаду, но не прекращает тахикардии (рис. 2). 

Предсердная тахикардия на фоне введения аденозина. На ЭКГ регистрируется предсердная тахикардия с ЧСС около 105 в минуту. После внутривенного введения аденозина возникает длительный эпизод атриовентрикулярной блокады, во время которого на электрокардиограмме регистрируются зубцы Р с частотой около 210 в минуту. В дальнейшем степень блокады уменьшается, появляются желудочковые комплексы, и в конце вновь регистрируется тахикардия с блокадой проведения 2:1
Рис. 2. Предсердная тахикардия на фоне введения аденозина.


На ЭКГ регистрируется предсердная тахикардия с ЧСС около 105 в минуту. После внутривенного введения аденозина возникает длительный эпизод атриовентрикулярной блокады, во время которого на электрокардиограмме регистрируются зубцы Р с частотой около 210 в минуту. В дальнейшем степень блокады уменьшается, появляются желудочковые комплексы, и в конце вновь регистрируется тахикардия с блокадой проведения 2:1

При поверхностной ЭКГ на основании полярности и продолжительности Р-зубцов может быть локализовано расположение фокуса тахикардии (рис. 3). 

Локализация эктопического фокуса при предсердной тахикардии.ЛВЛВ - левая верхняя лёгочная вена; ЛНЛВ — левая нижняя лёгочная вена; ПВЛВ — правая верхняя лёгочная вена; ПНЛВ — правая нижняя лёгочная вена
Рис. 3. Локализация эктопического фокуса при предсердной тахикардии.
ЛВЛВ - левая верхняя лёгочная вена; ЛНЛВ — левая нижняя лёгочная вена; ПВЛВ — правая верхняя лёгочная вена; ПНЛВ — правая нижняя лёгочная вена

В ряде случаев (0,45% населения) возможна постоянная предсердная тахикардия, присутствующая более половины суток. В силу длительного существования эта тахикардия может приводить к электрическому и структурному ремоделированию сердца с формированием аритмогенной кардиомиопатии. 

При дигиталисной интоксикации часто возникает пароксизмальная предсердная тахикардия с блокадой проведения 2:1. Вероятность появления тахикардии увеличивается на фоне гипокалиемии и гипоксии. При этой тахикардии ЭОС предсердий обычно направлена вниз (положительные Р во II, III и аVF отведениях). Кроме того, часто возникает феномен вентрикулофазной активации. При этом длительность интервала Р-Р, заключающего в себе комплекс QRS, меньше, чем длительность Р-Р без комплекса QRS. Вентрикулофазная активация возникает вследствие усиления парасимпатической активности, когда пульсовая волна достигает барорецепторов синокаротидной зоны. Поэтому следующий предсердный цикл (не включающий QRS) удлиняется (рис. 4).

Предсердная тахикардия с блокадой проведения 2:1 на фоне дигиталисной интоксикации.На электрокардиограмме отмечается корытообразная деформация сегмента ST, характерная для дигиталисной интоксикации. ЭОС предсердий направлена вниз. Длительность интервала Р-Р, включающего QRS, составляет 280 мс, а не включающего — 320 мс (вентрикулофазная активация)
Рис. 4. Предсердная тахикардия с блокадой проведения 2:1 на фоне дигиталисной интоксикации.
На электрокардиограмме отмечается корытообразная деформация сегмента ST, характерная для дигиталисной интоксикации. ЭОС предсердий направлена вниз. Длительность интервала Р-Р, включающего QRS, составляет 280 мс, а не включающего — 320 мс (вентрикулофазная активация)

Гиляров М.Ю.
Наджелудочковые тахикардии
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия