Постоянная узловая реципрокная тахикардия

01 Марта в 11:36 675 0


Определение

В 1967 г. Комел (Coumel) с соавторами описали почти постоянно продолжающуюся НЖТ с соотношением P-R‹R-P вследствие АВ-узлового re-entry, в котором ретроградное звено круга имеет большое время проведения и декрементные проводящие свойства. ПУРТ считается необычной аритмией. Оба пола подвержены ей в равной степени, и пациенты с этой тахикардией обычно выявляются в возрасте до 50 лет. 

Патогенез

При ПУРТ, вначале рассматривавшейся как АВУРТ быстрого-медленного типа, в конечном итоге было выявлено, что в качестве ретроградного звена АВ-узлового re-entry включен нижний парасептальный АВ-шунтирующий тракт с большим временем проведения и декрементными проводящими свойствами. Фибромышечный пучок с длинной извилистой траекторией был обнаружен в единственном препарате аутопсии при ПУРТ. Эти ДПП обычно являются "скрытыми", но имеют потенциал для антероградного проведения, которое обычно не проявляется самостоятельно во время синусового ритма вследствие очень большого времени антероградного проведения. 

В виде исключения, медленно и декрементно проводящий ДПП в ВА-направлении, ответственный за ПУРТ, проводит с "нормальным" коротким временем антероградного АВ-проведения, демонстрируя, таким образом, более или менее типичное предвозбуждение во время синусового ритма (рис. 1). У некоторых пациентов эти ДПП проводятся только в ВА направлении и возможно продемонстрировать, что преждевременное желудочковое сокращение во время синусового ритма, когда пучок Гиса находится в состоянии рефрактерности, может приводить к ВА-проведению через ретроградный медленный ДПП, таким образом исключая антероградное скрытое проведение по ДПП. 

Постоянно рецидивирующая ПУРТ с использованием медленного, декрементно проводящего левого нижнего АВ-ДПП, имеющего предсердное внедрение приблизительно в 15 мм от устья коронарного синуса. А - ПУРТ купируется после двух последовательных спонтанно возникших предсердных ЭС (зеленые стрелки). После трех синусовых сокращений с предвозбуждением предсердная ЭС (стрелка) инициирует ПУРТ. Б - ПУРТ купируется предсердной ЭС, которая влечет за собой неустойчивую пробежку ФП. В, Г - ЭКГ в 12 отведениях во время ПУРТ и синусового ритма соответственно. Этот же ДПП был также способен к АВ-проведению с гораздо более коротким временем проведения, вызывающим явное предвозбуждение в короткие периоды, когда пациент находился на синусовом ритме. Абляция во время ПУРТ привела к устранению тахикардии и исчезновению предвозбуждения.
Рис. 1. Постоянно рецидивирующая ПУРТ с использованием медленного, декрементно проводящего левого нижнего АВ-ДПП, имеющего предсердное внедрение приблизительно в 15 мм от устья коронарного синуса. 
А - ПУРТ купируется после двух последовательных спонтанно возникших предсердных ЭС (зеленые стрелки). После трех синусовых сокращений с предвозбуждением предсердная ЭС (стрелка) инициирует ПУРТ. 
Б - ПУРТ купируется предсердной ЭС, которая влечет за собой неустойчивую пробежку ФП. 
В, Г - ЭКГ в 12 отведениях во время ПУРТ и синусового ритма соответственно. Этот же ДПП был также способен к АВ-проведению с гораздо более коротким временем проведения, вызывающим явное предвозбуждение в короткие периоды, когда пациент находился на синусовом ритме. Абляция во время ПУРТ привела к устранению тахикардии и исчезновению предвозбуждения.

Диагностика

Клиническая картина

В покое, несмотря на существование тахикардии, большинство пациентов не ощущают сердцебиения или только отмечают редкие нормальные синусовые сокращения, которые время от времени наблюдаются между участками аритмии. Часто пациенты имеют длительный анамнез сердцебиений при физической нагрузке или при психологическом стрессе. У небольшого числа пациентов отмечаются обмороки, наиболее вероятно вазовагального происхождения. В прошлом, в 50-60% случаев наблюдались кардиомегалия и эхокардиографические признаки мягкой-умеренной систолической дисфункции ЛЖ, а ХСН возникала в ≈30% случаев. 

Некоторых пациентов отправляют в высокоспециализированные медицинские центры с диагнозом дилатационной кардиомиопатии. Докладывалось о случаях внезапной смерти у пациентов с ПУРТ или дисфункцией ЛЖ без СН. Также описывалось спонтанное устранение ПУРТ. В настоящее время пациентов диагностируют и обычно подвергают абляции на ранних стадиях. Электрокардиографически и электрофизиологически идентичная тахикардия может развиваться пароксизмально, превышая по частоте постоянную форму. Интересно, что, хотя дисфункция ЛЖ чаще наблюдалась при постоянной форме, пароксизмальное течение также может быть связано со снижением ФВ. 


ЭКГ

ПУРТ обычно имеет узкий комплекс QRS, с P-R‹R-P и отрицательными зубцами Р в нижних отведениях и часто в V6 (см. рис. 1 и 2). Отмечены случаи, когда интервалы R-P и P-R во время ПУРТ имели одинаковую длительность. Частота ПУРТ варьирует в пределах 90-250 уд/мин в зависимости от тонуса вегетативной нервной системы. Во время сна ПУРТ может замедляться или даже исчезать. В покое тахикардия может непрерывно присутствовать или пробежки разной длительности чередуются с редкими синусовыми комплексами. Во время физического или психологического стресса ПУРТ становится истинно непрерывной и ее частота нарастает. 

А - ПУРТ у 20-летнего мужчины купируется через 1700 мс после начала нанесения РЧ тока. Б - место предсердного внедрения этого медленно проводящего ДПП находилось в 5 мм от устья коронарного синуса. В - анатомические срезы сердца на двух уровнях в левой боковой позиции, изображающие локализацию абляционого катетера в месте блокады ДПП (синие кружки).
Рис. 2. А - ПУРТ у 20-летнего мужчины купируется через 1700 мс после начала нанесения РЧ тока. 
Б - место предсердного внедрения этого медленно проводящего ДПП находилось в 5 мм от устья коронарного синуса. 
В - анатомические срезы сердца на двух уровнях в левой боковой позиции, изображающие локализацию абляционого катетера в месте блокады ДПП (синие кружки).

Хотя предсердная ЭС обычно не требуется для инициации ПУРТ, которая обычно начинается спонтанно, если предсердные ЭС присутствуют, они могут также вызывать ПУРТ (см. рис. 1). Первый интервал R-P часто короче, чем последующие, и у некоторых пациентов могут наблюдаться транзиторные колебания R-P/P-R интервалов и полученной в результате длины цикла. Небольшое число пациентов демонстрируют изменяющийся от длинного к короткому интервал R-P во время тахикардии при почти постоянном интервале P-R и изменяющимся R-P. Ширина комплекса QRS колеблется в пределах 80-100 мс и может периодически демонстрировать изменения по типу БЛНПГ, если у пациента развивается тахикардическая кардиомиопатия. Может наблюдаться спонтанное купирование тахикардии, особенно в покое, обычно в виде ретроградной блокады по ДПП. Время ВА-проведения укорачивается при использовании изопреналина, атропина и при физической нагрузке, удлиняется верапамилом и не изменяется при применении аймалина. 

С электрокардиографической точки зрения ПУРТ похожа на предсердную тахикардию и на атипичный быстрый-медленный тип АВУРТ. Индукция АВ-блокады вагусными или фармакологическими приемами без прерывания тахикардии на предсердном уровне говорит о предсердном происхождении. Вагусными приемами можно купировать ПУРТ временно, обычно вызывая блокаду ретроградного проведения. Постоянно рецидивирующий характер ПУРТ очень редко наблюдается при АВУРТ быстрого-медленного типа, но не исключает ее. 

Электрофизиологическое исследование

Сложности ЭФИ при ПУРТ освещались в различных источниках. При большей части ПУРТ выявляется нижний парасептальный ДПП с большим временем проведения и декрементными проводящими свойствами. В других случаях имеется левое нижнее или даже заднее предсердное внедрение (см. рис. 1 и 2). В виде исключения, ПУРТ базируется на АВ-узловом re-entry механизме по быстрому-медленному типу. 

Лечение

В связи с непрерывном характером тахикардии не следует использовать у этих пациентов неотложное лечение. Вследствие риска развития тахикардической кардиомиопатии рекомендуется выполнение РЧА асимптомным пациентам с признаками дисфункции ЛЖ или без таковых (см. рис. 2).

Jerónimo Farré, Hein J.J. Wellens, José M. Rubio и Juan Benezet
Наджелудочковая тахикардия
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия