Последствия фибрилляции предсердий и ее осложнения

01 Марта в 12:42 1821 0


При ФП синусовый узел теряет контроль над ЧСС и частота сокращения желудочков регулируется только свойствами проведения АВ-узла ("arrhythmia absoluta"). Потеря предсердной сократительной функции усугубляет снижение сердечного выброса. Застой в предсердиях в сочетании с нарушением свойств крови и повреждением эндотелия составляют триаду тромбообразования Вирхова. 

Через эти основные механизмы ФП негативно воздействует на здоровье, поскольку аритмия связана со смертью, инсультом и другими тромбоэмболическими осложнениями, снижением качества жизни, снижением толерантности к физической нагрузке и нарушением функции ЛЖ. Таким образом, ФП, с учетом указанных осложнений и высокой ее распространенности, является причиной сердечно-сосудистой заболеваемости на популяционном уровне. В табл. 1 приведена частота встречаемости исходов ФП по результатам последних крупных исследований. 

Таблица 1
Ежегодная частота исходов в недавних крупных исследованиях ФП. Частота встречаемости определена на основании опубликованных данных этих исследований и выражена в процентах в год. Общая частоты рецидивов ФП прямо зависит от интенсивности мониторирования ЭКГ и будет выше, если принимать во внимание бессимптомную ФП
Иссле-
дова-
ния
Кол-во паци-
ентов
Ин-
сульт
СмертьИн-
факт мио-
кар-
да
СНПро-
арит-
мия
(ЖТ,
ФЖ,
ДВЖТ)
Ре-
циди-
вы
пер-
сис-
ти-
рую-
щей
ФП
Реци-
дивы
парк-
сиз-
маль-
ной
ЖТ
ACTIVE-
W
67002,4/
1,4
40,88/
0,55
AFFIRM40601,251,11,766
за 5
лет/
18
RACE5223,33,422,861
за 2
года /
90 за
2
года
SPORTIF
III
34101,6/
2,3
3,21,1/
0,6
SPORTIF
V
39221,6/
1,3
3,6/
3,8
1,0/
1,4
AMADEUS45760,9/
1,3
3,2/
2,9
0,8/
0,6
EURIDIS/
ADONIS
12370,5/
0,7
1,0/
0,7
2,4/
1,0
0,7/
0,5
64/
75
PAFAC8481,32,445/
77
67/
83
SOPAT101210,1-
0,3
70/
80
SAFE-T66524,36/
2,84
30/
60/
80
AF-
CHF
13761,59,5При
ФП
60/
20
ANDRO-
MEDA*
62750/
24
ATHENA46281,8/
1,2
2,8/
3,4
1,52,5-
3
Общая
частота
1,5412145/
75
55/
80
* Исследование ANDROMEDA было закончено преждевременно, использовать данные для определения общей частоты невозможно. EPHESUS - Epleronone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study (Исследование по выживаемости и эффективности эплеронона у пациентов с СН после острого ИМ). AMADEUS - Atrial fibrillation trial of Monitored, Adjusted Dose vitamin K antagonist, comparing Efficacy and safety with Unadjusted SanOrg 34006/idraparinux (Сравнение эффективности и безопасности антагонистов витамина К в подобранной и мониторируемой дозе и неконтролируемой дозы SanOrg 34006/индрапамикса у больных с ФП); ДВЖТ - двунаправленная ЖТ. 

По данным эпидемиологических исследований, частота возникновения смерти увеличивается вдвое при присоединении ФП. Данный эффект независим от других известных предикторов смерти (табл. 2). Следовательно, важной и в то же время сложной является профилактика связанной с ФП смерти. Биологические процессы, вызывающие смерть при ФП, не до конца ясны. До настоящего времени только лишь антитромботическая терапия и применение дронедарона (см. "Дронедарон") продемонстрировали снижение смертности при ФП и снижение риска инсульта. Пациенты без органических заболеваний сердца (изолированная ФП), особенно лица ‹60 лет на момент диагностики ФП, имеют 20-30-летний риск смерти, сходный с остальной популяцией. 


Таблица 2
Смертность после установки диагноза ФП в эпидемиологических исследованиях 
ИсследованиеКоличество пациентовДлительность исследованияРиск смертности
Фрамингем, 19985202, возраст 55-94 лет, 612 (11,9%) ФП40 летВсе пациенты, СВП: 1,5 (1,2-1,8) мужчины; 1,9 (1,5-2,2) женщины
Без заболевания сердца, СВП:
2,4 (1,8-3,3) мужчины;
2,2 (1,6-3,1) женщины

Манитоба, 1995

3983 мужчин-пилотов, возраст 18-62 года, 299 (7,5%) ФП

154 131 человеко-лет

СВП: 1,31;

ССС: 1,41

Эпидемиологическое исследование в области Маршфилд, 2002

58,820 резидентов, 577 с ФП, возраст 71 год

4775 человеко-лет

Все пациенты, СВП 2,4 (1,9-3,1);

идиопатическая ФП, СВП: 2,1 (0,96-4,5)

Парижское проспективное исследование, 1999

7746 мужчин-служащих в возрасте 43-52 года

27 лет

Идиопатическая ФП, СВП: 1,95 (1,13-3,37);

идиопатическая ФП, ССС: 4,31 (2,14-8,68)

Британское исследование, 2002

1035 ФП, 5000 население в контрольной группе,

40-89 лет

ФП; 1898 человеко-лет; контроль; 9261 человеко-лет

СВП: 2,5 (2,1-3,0)

Исследование Ольмстед, 2007

4618 с ФП, возраст 73 года

5,3 года

Все, СВП: 2,08 (2,01-2,16)

Исключая первые 4 мес после установки диагноза 1,66 (1,59-1,73)

Примечание: СВП - смертность от всех причин; ССС - смертность от ССЗ. 

Инсульт - наиболее ужасающее последствие ФП (рис. 1). Примерно каждый 5-6-й инсульт возникает вследствие ФП. Инсульты у пациентов с ФП значительно более тяжелые и чаще приводят к смерти или к инвалидности и чаще являются повторными, чем инсульты других этиологий. При пароксизмальной ФП риск инсульта сопоставим с персистирующей и перманентной формами ФП. Поскольку большая часть ФП бессимптомна, можно предположить, что многие так называемые "криптогенные инсульты" развиваются по причине невыявленной (чаще пароксизмальной) ФП. Церебральные микроэмболии могут вызывать нарушения когнитивной функции у пациентов с ФП при отсутствии клинически явного инсульта, а также могут быть ответственными за снижение качества жизни. 

Компьютерная томография инфаркта мозга (указано стрелкой) у пациента с постоянной ФП без неврологических нарушений ("немой инфаркт") (А). Компьтерная томография острого мозгового инсульта (указано тонкой стрелкой) с последующей геррагической трансформацией (указано толстой стрелкой) (Б).
Рис. 1. Компьютерная томография инфаркта мозга (указано стрелкой) у пациента с постоянной ФП без неврологических нарушений ("немой инфаркт") (А). Компьтерная томография острого мозгового инсульта (указано тонкой стрелкой) с последующей геррагической трансформацией (указано толстой стрелкой) (Б).

Качество жизни и переносимость физической нагрузки снижены у пациентов с симптомной ФП. Пациенты с ФП обладают значительно более низким качеством жизни, чем здоровые пациенты, общая популяция и пациенты с ИБС на синусовом ритме. Несмотря на то что многие пациенты имеют "случайно выявленную" и/или бессимптомную ФП, ФП остается наиболее частой причиной госпитализаций. Даже пациенты с бессимптомной ФП указывают на более низкое качество жизни по сравнению с пациентами с синусовым ритмом. Адекватный контроль частоты желудочковых сокращений и успешное сохранение синусового ритма могут повышать качество жизни и переносимость физической нагрузки у пациентов с ФП. 

Функция ЛЖ часто нарушена у пациентов с ФП из-за нерегулярного частого сокращения желудочков и снижения конечно-диастолического наполнения ЛЖ. Как адекватный контроль частоты ритма на фоне ФП, так и поддержание синусового ритма могут улучшать функцию ЛЖ. Данный эффект лучше всего проявляется у пациентов с первым эпизодом недавно начавшейся ФП. Препараты, предотвращающие прогрессирование дисфункции ЛЖ и СН, могут предотвращать развитие ФП.

A. John Camm, Paulus Kirchhof, Gregory Y.H. Lip, Irena Savelieva и Sabine Ernst
Фибрилляция предсердий
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия