Подход к реваскуляризации

06 Февраля в 14:30 798 0


В настоящее время при широком распространении стентов с лекарственным покрытием у пациентов с сахарным диабетом частота осложнений и показатели отдаленной смертности и заболеваемости после операций ревакуляризации по-прежнему выше по сравнению с аналогичными показателями у пациентов без сахарного диабета, перенесших АКШ или ЧТА. 

По данным регистра ЧТА Национального института сердца, легких и крови (NHLBI - National Heart, Lung, and Blood Institute), у больных сахарным диабетом чаще, чем у пациентов без диабета, встречается поражение трех и более сосудов в проксимальном и дистальном сегменте венечных артерий. 

В исследовании FRISC-II (Fast Revascularization during Instability in Coronary Artery Disease, Быстрая реваскуляризация при нестабильном течении ИБС) неблагоприятный прогноз был обусловлен самим фактом наличия сахарного диабета, а не диффузным или многососудистым атеросклеротическим поражением. 

К сожалению, информация об исходах реваскуляризации получена преимущественно из различных регистров больных, а также путем анализа подгрупп пациентов клинических исследований, в которых, наряду с больными сахарным диабетом, принимали участие и пациенты без диабета. Указанные группы больных диабетом могут быть необъективно набраны и неадекватно охарактеризованы, например, по использованной сахароснижающей терапии. 

Оценка влияния гликемического контроля на краткосрочные и отдаленные исходы операций весьма важна, но проспективные исследования по изучению этой проблемы с удовлетворительной характеристикой групп пациентов отсутствуют. 

Аортокоронарное шунтирование и чрескожная ангиопластика венечных артерий

Исследователи K.H. Mak и D.P. Faxon провели обзор пяти рандомизированных исследований с участием 627 пациентов с сахарным диабетом. В данных исследованиях сравнивали АКШ в условиях искусственного кровообращения с ЧТА при многососудистом поражении венечных артерий. За период наблюдения общая смертность в течение 1-8 лет составила 34% среди пациентов с диабетом, перенесших ЧТА, и 19% - среди пациентов, рандомизированных в группу АКШ (95% ДИ 28-39). При этом разница в смертности увеличивалась с длительностью периода наблюдения. 

Самое крупное из упомянутых рандомизированных исследований - BARI (The Bypass Angioplasty Revascularization Investigation, Исследование реваскуляризации путем шунтирования и ангиопластики). В это клиническое испытание были включены 1829 пациентов с многососудистым поражением венечных артерий, из которых 353 (19%) страдали диабетом. Кумулятивная 10-летняя выживаемость пациентов без сахарного диабета была практически идентичной в группах АКШ и ЧТА (73% и 71% соответственно). Выживаемость пациентов с сахарным диабетом после АКШ (58%) достоверно превосходила таковую у пациентов, которым выполняли ЧТА (45%; p=0,025). 

Кроме того, повторная реваскуляризация после чрескожного вмешательства значительно чаще требовалась пациентам с сахарным диабетом, чем участникам исследования без диабета (рис. 1). Выживаемость после АКШ была выше у больных диабетом при наличии по крайней мере одного артериального шунта (64%), по сравнению с теми, у кого применяли только венозные шунты (45%). 

В исследовании BARI в подгруппе пациентов с сахарным диабетом после ЧТА потребность в повторной реваскуляризации была значительно выше, чем у пациентов без сахарного диабета. Источник (с разрешения): The Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) Investigators. Comparison of coronary bypass surgery with angioplasty in patients with multivessel disease // N. Engl. J. Med. - 1996. - Vol. 335. - P. 217-225.
Рис. 1. В исследовании BARI в подгруппе пациентов с сахарным диабетом после ЧТА потребность в повторной реваскуляризации была значительно выше, чем у пациентов без сахарного диабета. 
Источник (с разрешения): The Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) Investigators. Comparison of coronary bypass surgery with angioplasty in patients with multivessel disease // N. Engl. J. Med. - 1996. - Vol. 335. - P. 217-225.

Реваскуляризация при остром коронарном синдроме

В подгруппе пациентов с сахарным диабетом в исследовании FRISC-II оценивали операции реваскуляризации при ОКС. В ходе анализа данных было выявлено, что ранняя реваскуляризация в виде АКШ или ЧТА обладает не меньшей эффективностью у больных сахарным диабетом, чем у лиц без диабета. При этом редукция комбинированной конечной точки повторного ИМ и смертности за первый год периода наблюдения составила почти 40%. Учитывая, что риск сердечно-сосудистых событий был выше в подгруппе пациентов с диабетом, количество лиц с сахарным диабетом, которым потребовалось лечение до наступления по меньшей мере одного события, было ниже, чем число лиц без диабета (11 человек против 32). 

Таким образом, пациентам с сахарным диабетом показано раннее проведение коронарографии и более раннее коронарное вмешательство. Обобщенный сравнительный анализ применения первичной ЧТА и фибринолитической терапии в лечении ИМ с подъемом сегмента ST был выполнен на примере группы из 6315 пациентов, из которых 877 (14%) страдали диабетом. Тридцатидневная смертность оказалась выше в подгруппе больных сахарным диабетом (9,4% против 5,9%; p ‹0,001), а при применении чрескожного вмешательства в обеих подгруппах показатели 30-дневной смертности улучшились (отношение шансов с поправкой на диабет составило 0,50 при 95% ДИ 0,31-0,80; p=0,003), как и показатели частоты повторных инфарктов и инсультов. 

Рестеноз венечных артерий и стентирование 
Краткосрочные показатели успешности стентирования, по данным ангиографии, у лиц с сахарным диабетом (92-100%) приблизительно совпадают с таковыми у лиц без диабета. Комбинированная конечная точка смертности, нефатального ИМ и срочного коронарного АКШ для больных диабетом обычно сопоставима с таковой для пациентов без диабета, несмотря на то что у лиц с диабетом отмечается тенденция к повышению частоты подострого тромбоза стента. Основная причина менее благоприятных долгосрочных результатов ЧТА у пациентов с сахарным диабетом, по сравнению с его отсутствием, заключается в значительно более высокой частоте рестенозов. 

Группой исследователей во главе с E. Van Belle по данным ангиографии было выявлено, что частота рестенозов у пациентов с сахарным диабетом, перенесших стентирование венечных артерий, была ниже, чем у пациентов, которым выполняли баллонную ангиопластику. 

В то же время у лиц с сахарным диабетом зафиксированы менее благоприятные клинические исходы и более низкий уровень выживаемости без сердечно-сосудистых событий, чем у лиц, не страдающих этим заболеванием. Встречаемость как рестенозов, так и окклюзии стентированной артерии значительно выше в первой группе. Анализ подгруппы из 112 пациентов с сахарным диабетом из исследования ARTS (Arterial Revascularization Therapy Study, Исследование по лечению методом реваскуляризации) показал, что хирургическая реваскуляризация с применением планового АКШ обеспечивает наилучший однолетний клинический результат по сравнению с ЧТА, у больных сахарным диабетом с многососудистым поражением венечных сосудов, в том числе и после проведения ангиопластики. В связи с повышенной потребностью в повторной реваскуляризации в группе чрескожного вмешательства была зафиксирована самая низкая выживаемость без сердечно-сосудистых событий (63%) по сравнению с группой АКШ (84%; p ‹0,001) и группой пациентов без сахарного диабета, которым выполняли стентирование - 76%; p ‹0,04 (рис. 2). 


По данным исследования ARTS, в связи с повышенной потребностью в повторной реваскуляризации в группе ЧТА была зафиксирована самая низкая выживаемость без сердечно-сосудистых событий (63,4%) по сравнению с группой АКШ (84,4%; p ‹0,001) и группой пациентов без сахарного диабета, которым выполняли стентирование (76,2%, Источник (с разрешения): Abizaid A., Costa M.A., Centemero M. et al. Clinical and economic impact of diabetes mellitus on percutaneous and surgical treatment of multivessel coronary disease patients: insights from the Arterial Revascularization Therapy Study (ARTS) trial // Circulation. - 2001. - Vol. 104. - P. 533-538.
Рис. 2. По данным исследования ARTS, в связи с повышенной потребностью в повторной реваскуляризации в группе ЧТА была зафиксирована самая низкая выживаемость без сердечно-сосудистых событий (63,4%) по сравнению с группой АКШ (84,4%; p ‹0,001) и группой пациентов без сахарного диабета, которым выполняли стентирование (76,2%, p=0,04). 
Источник (с разрешения): Abizaid A., Costa M.A., Centemero M. et al. Clinical and economic impact of diabetes mellitus on percutaneous and surgical treatment of multivessel coronary disease patients: insights from the Arterial Revascularization Therapy Study (ARTS) trial // Circulation. - 2001. - Vol. 104. - P. 533-538.

По результатам нескольких исследований установлено, что сахарный диабет служит независимым фактором риска рестеноза, возникающего с частотой от 35 до 71% после проведения баллонной ангиопластики. Стентирование венечных артерий с использованием голометаллических стентов способствует снижению этого риска, но и в этом случае рестенозы у больных диабетом возникают часто: в 30% случаев, в то время как у пациентов без диабета - менее чем в 20%. 

Попытки применения ингибиторов гликопротеинов IIb/IIIa в сочетании с жестким гликемическим контролем и агрессивной модификацией факторов риска имели определенный успех в улучшении результатов коронарного стентирования у пациентов с сахарным диабетом. 

Повышенная потребность в повторных операциях реваскуляризации подвергает больных сахарным диабетом повышенному риску развития осложнений, связанных с проведением инвазивного вмешательства. Внедрение в практику стентов с антипролиферативным и противовоспалительным лекарственным покрытием (сиролимус) привело к достоверному снижению частоты рестенозов по данным нескольких проспективных мульцентровых рандомизированных клинических исследований. При метаанализе подгрупп больных с сахарным диабетом из разных клинических исследований и сравнении голометаллических стентов и стентов с лекарственным покрытием оказалось, что применение стентов с лекарственным покрытием ассоциировано с уменьшением относительного риска рестеноза в течение первого года периода наблюдения на 80%, хотя частота рестенозов у пациентов с сахарным диабетом все еще была выше, чем при его отсутствии. 

В одном из немногочисленных проспективных исследований, специально проведенных на популяции больных сахарным диабетом (DIABETES), 160 пациентов с одним и более значимым коронарным стенозом в одном, двух или трех сосудах рандомизировали на две группы. Пациентам первой группы выполняли ЧТА с имплантацией стента с лекарственным покрытием (сиролимус), пациентам второй группы - то же самое с имплантацией голометаллического стента. 

Спустя 2 года частота повторной реваскуляризации в месте стентирования была достоверно ниже при использовании стента с сиролимусом (8% против 35%; p ‹0,001). Однако общая потребность в реваскуляризации оказалась идентичной в обеих группах и была связана с прогрессированием атеросклеротического поражения в удаленных от места стентирования коронарных сегментах - 8% в группе стентов с лекарственным покрытием против 10% в группе голометаллических стентов.

Дополнительные методы лечения

Выраженное подавление активности тромбоцитов, наблюдаемое при использовании препаратов группы ингибиторов гликопротеинов IIb/IIIa, способствует улучшению отдаленных результатов ЧТА. Как оказалось, блокада рецепторов гликопротеинов IIb/IIIa еще более эффективна у пациентов с сахарным диабетом, поскольку она обусловливает уменьшение необходимости повторных вмешательств после стентирования. Препараты абциксимаб, тирофибан и эптифибатид одинаково подавляют агрегацию тромбоцитов и взаимодействие тромбоцитов с моноцитами у пациентов, которым проводили стентирование венечных сосудов. Обобщенные данные клинических исследований EPIC, EPILOG и EPISTENT с участием 1462 пациентов с сахарным диабетом свидетельствуют, что абциксимаб, по сравнению с плацебо, снижает смертность в течение одного года у больных сахарным диабетом так же, как и у пациентов без диабета, а его воздействие на пациентов без диабета гораздо менее выраженное (рис. 3). 

Данные исследований EPIC, EPILOG и EPISTENT показывают, что применение абциксимабаΡ снизило смертность в течение одного года у больных сахарным диабетом по сравнению с лицами без диабета, получавшими плацебо. Источник (с разрешения): Bhatt D.L., Marso S.P., Lincoff A.M. et al. Abciximab reduces mortality in diabetics following percutaneous coronary intervention // J. Am. Coll. Cardiol. - 2000. - Vol. 35. - P. 922-928.
Рис. 3. Данные исследований EPIC, EPILOG и EPISTENT показывают, что применение абциксимаба снизило смертность в течение одного года у больных сахарным диабетом по сравнению с лицами без диабета, получавшими плацебо. 
Источник (с разрешения): Bhatt D.L., Marso S.P., Lincoff A.M. et al. Abciximab reduces mortality in diabetics following percutaneous coronary intervention // J. Am. Coll. Cardiol. - 2000. - Vol. 35. - P. 922-928.

В клиническом испытании PRISM-PLUS сравнение результатов лечения в подгруппе больных с сахарным диабетом показало, что применение комбинированной терапия (тирофибанΡ и гепарин), в сравнении монотерапией гепарином, ассоциировано с уменьшением частоты неблагоприятных сердечно-сосудистых событий; эти результаты, однако, не достигли статистической достоверности. Появляется также все больше доказательств того, что ингибиторы гликопротеинов IIb/IIIa обладают особыми достоинствами при лечении больных сахарным диабетом с ОКС без подъема сегмента ST во время проведения ЧТА [89]


Francesco Cosentino, Lars Rydén, Pietro Francia и Linda G. Mellbin
Сахарный диабет и метаболический синдром
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия