Поддающаяся консервативному лечению желудочковая тахикардия у больных без органической патологии сердца

05 Марта в 12:43 901 0


Идиопатическая желудочковая тахикардия из выходного тракта правого желудочка

Эта аритмия, также называемая постоянно-возвратной мономорфной ЖТ, обычно возникает в выходном тракте ПЖ, но приблизительно в 10-15% случаев она начинается в выходном тракте ЛЖ или других базальных отделах ЛЖ (например, в месте соединения АК и МК и митрального кольца). Обычно ее обнаруживают у женщин без органических изменений сердца. Она составляет до 70% всех идиопатических ЖТ, в большинстве случаев возникает спорадически, а не наследственно, в связи с чем такое состояние в основном рассматривают как первичную электрическую болезнь. 

Дифференциальная диагностика необходима в основном при умеренных или субклинических формах аритмогенной кардиомиопатии ПЖ (рис. 1). Большинство данных свидетельствует о том, что в основе механизма развития идиопатической ЖТ выходного тракта лежит активность задержанных постдеполяризаций, обусловленных аденилатциклазой. Обычно они представлены стресс-индуцированными аритмиями, но могут быть выражаться периодически повторяющимися ЭС (см. рис. 1) или неустойчивыми аритмиями (рис. 2) с тенденцией к возникновению в покое (постоянно-возвратная мономорфная ЖТ) или провоцируемыми только нагрузкой (тахикардия Галлавердена). Эти формы заболевания, по сути, - одна и та же аритмия. Идиопатическую тахикардию выходного тракта обычно хорошо переносят больные, вероятно, вследствие сохранной функции желудочка. 

Следовательно, ЖТ выходного тракта ПЖ имеет благоприятный долгосрочный прогноз по сравнению с ЖТ при органическом заболевании сердца. Она манифестирует ЖТ по типу БЛНПГ с отклонением ЭОС вниз (см. рис. 1). Аритмия часто отвечает на лечение β-адреноблокаторами, соталолом или блокаторами медленных кальциевых каналов и может поддаваться катетерным методам лечения. 

Бесконтактное картирование симптомной желудочковой бигеминии из выходного тракта ПЖ (комплекс QRS при БЛНПГ и отклонением электрической оси вниз). А - мультиэлектродный катетер - часть бесконтактной системы картирования. Система позволяет картировать единичный комплекс. Мультиэлектродный катетер, заполненный изотоническим контрастным веществом, помещен в выходном тракте ПЖ (RAO/LAO, правые/левые передние косые проекции). При реконструкции удаленных сигналов система вычисляет электрограммы от 3000 эндокардиальных точек одновременно. Б - на изопотенциальной 3D-карте недеполяризованный миокард показан фиолетовым цветом. Карта также показывает участок самой ранней деполяризации (белый круг). В нем была проведена успешная радиочастотная абляция экстрасистол. Абляционный катетер расположен в точке абляции. В - диагностический катетер в ПП.
Рис. 1. Бесконтактное картирование симптомной желудочковой бигеминии из выходного тракта ПЖ (комплекс QRS при БЛНПГ и отклонением электрической оси вниз). 
А - мультиэлектродный катетер - часть бесконтактной системы картирования. Система позволяет картировать единичный комплекс. Мультиэлектродный катетер, заполненный изотоническим контрастным веществом, помещен в выходном тракте ПЖ (RAO/LAO, правые/левые передние косые проекции). При реконструкции удаленных сигналов система вычисляет электрограммы от 3000 эндокардиальных точек одновременно. 
Б - на изопотенциальной 3D-карте недеполяризованный миокард показан фиолетовым цветом. Карта также показывает участок самой ранней деполяризации (белый круг). В нем была проведена успешная радиочастотная абляция экстрасистол. Абляционный катетер расположен в точке абляции. 
В - диагностический катетер в ПП.


Постоянно-возвратная мономорфная ЖТ у 34-летней женщины с идиопатической тахикардией выводного тракта.
Рис. 2. Постоянно-возвратная мономорфная ЖТ у 34-летней женщины с идиопатической тахикардией выводного тракта.

Идиопатическая желудочковая тахикардия из левой ножку пучка Гиса

Эту аритмию чаще обнаруживают у пациентов молодого возраста и мужчин без органических заболеваний сердца. Аритмия имеет признаки БНПГ с относительно узкими (0,10-0,14 с) комплексами, быстронаправленными вниз зубцами S в прекардиальных отведениях и смещением ЭОС влево и вверх (рис. 3). Обычно ее индуцируют программированной стимуляцией или инфузией изопротеренолаΡ. Считают, что в основе механизма развития идиопатической левофасцикулярной ЖТ лежит цикл re-entry или триггерная активность, вызванная задержанными постдеполяризациями. Она возникает в перегородке или около нее, рядом с задней ветвью ЛНПГ. Редко ЖТ возникает из передней ветви ЛНПГ и, таким образом, приводит к возникновению признаков БПНПГ с отклонением ЭОС вправо. 

При лечении пациентов с клиническими симптомами достаточно рано рекомендовано выполнение катетерной абляции (см. рис. 3). Ее можно проводить с использованием картирования, регистрации пресистолического потенциала волокон Пуркинье или диастолического потенциала во время ЖТ. Идиопатическая левофасцикулярная ЖТ может отвечать на применение β-адреноблокаторов и блокаторов медленных кальциевых каналов.

Бесконтактное картирование идиопатической ЛЖ-тахикардии с признаками БПНПГ и отклонением электрической оси влево (A): мультиэлектродный катетер был помещен в ЛЖ (Б). В дистальной части задненижней ветви левой ножки радиочастотная абляция почти сразу купировала ЖТ (В), которая больше не возникала.
Рис. 3. Бесконтактное картирование идиопатической ЛЖ-тахикардии с признаками БПНПГ и отклонением электрической оси влево (A): мультиэлектродный катетер был помещен в ЛЖ (Б). В дистальной части задненижней ветви левой ножки радиочастотная абляция почти сразу купировала ЖТ (В), которая больше не возникала.

Lars Eckardt, Günter Breithardt и Stefan Hohnloser 
Желудочковая тахикардия и внезапная сердечная смерть
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия