Патология аорты и магистральных артерий

22 Ноября в 17:06 4693 0


Эндоваскулярное протезирование грудного отдела аорты.

Первые клинические исследования по эндоваскулярному протезированию грудной аорты при ее аневризматическом поражении начались в 1992 году. В последующие 10 лет с накоплением опыта это вмешательство стали применять также при острых и хронических расслоениях, пенетрации изъязвленной атеросклеротической бляшки, травматических повреждениях, аорто-бронхиальных фистулах, микотических аневризмах, аневризмах после попыток лечения коарктации аорты.

В настоящий момент для эндопротезирования груд-ной аорты наиболее часто используются 3 вида стентов-графтов: the TAG, или Thoracic Excluder (W.L. Gore & Associated), The Talent (AVE/Medtronic, Inc.), и the Zenith TX2 (Cook, Inc.). Они изготовлены из саморасширяющегося нитинолового стентового каркаса с односторонним или двухсторонним (по типу сендвича) покрытием политетрафлюороетиленом (ПТФЕ). Доставляющее устройство имеет размер от 20 до 24 Fr.

Максимальный опыт клинического применения эндопротезирования при аневризмах грудной аорты опубликовали в 2004 г. М. Makaroun et al. (142 операции) и R. Bell et al. (217 вмешательств). Технический успех операции составил соответственно 97,9 и 83%, летальность в течение 30 дней — 1,5 и 8,5%, отдаленная выживаемость — 75% в течение 2-х лет, подтекание крови мимо стента — 8,8%.

Наиболее успешные результаты при расслоении грудного отдела аорты были достигнуты С. Nienaber et al. (2004), которому в 100% случаев удалось полностью восстановить истинный просвет грудной аорты у 105 пациентов.

При этом уровень летальности втечение 30 суток после эндоваскулярного вмешательства составил лишь 2,9%, а в течение последующих 32,4 месяца были живы 89,5% оперированных пациентов.

Эндоваскулярное протезирование брюшного отдела аорты.

Традиционным методом лечения аневризм брюшной аорты вплоть до настоящего времени остается хирургическая операция. Только на территории США в 2000 году было выполнено более 30 000 операций по поводу абдоминальных аневризм.

Однако, несмотря на усовершенствованную технику оперативных вмешательств, уровень интраоперационной летальности не удается снизить ниже 4—6%, а при экстренных операциях — 50—60%,

Решение проблемы наметилось в 1991 году, когда Juan Parodi первым выполнил эндоваскулярное лечение аневризмы брюшной аорты у человека, после чего началось стремительное внедрение этого метода в широкую клиническую практику.

Первые исследования клинических результатов показали, что эндоваскулярный доступ при лечении аневризм брюшной аорты по сравнению с результатами традиционного хирургического лечения значительно снижает послеоперационную летальность, сопровождается сопоставимой средней выживаемостью в течение 1 года, снижает время пребывания больных в стационаре, способствует ранней реабилитации больных и имеет малое количество осложнений (Rutherford R. et al., 2004).

В настоящее время установлено, что почти половина всех пациентов с данной патологией может быть излечена в будущем с помощью эндоваскулярного доступа (Bush R. et al., 2003). В 1997 году G. Dorros с соавт. систематизировали показания и противопоказания кэндоваскулярному протезированию аневризм брюшной аорты.

Большую серию из 200 пациентов, перенесших эндо-протезирование брюшной аорты при ее аневризмах, доложили в 2000 году G. Becker с соавт. Успех вмешательства составил 96%. 30-дневная летальность не превышала 2,5%, включая 1,4% у неотягощенных больных и 5,5% у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

У 17% больных отмечены нефатальные осложнения, включающие инфаркт миокарда, сердечную недостаточность, ангину, гипертонию, тромбоз глубоких вен нижних конечностей и другие. Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре при эндоваскулярном лечении составила от 2-х до 4-х суток.

С накоплением большого клинического опыта эндоваскулярного стентирования при аневризмах брюшной аорты, к сожалению, было установлено, что, несмотря на преимущества этого метода лечения по сравнению с традиционными операциями, его отдаленные результаты достаточно дискутабельны (Matsumura J. et al., 2003).

Эндоваскулярные вмешательства на терминальном отделе аорты и подвздошных артериях.

История развития эндоваскулярного лечения окклюзионно-стенотических поражений артерий таза и нижних конечностей начинается с 1964 года, когда Ch. Dotter впервые описал наблюдения случайного проведения катетера через окклюзированный подвздошный артериальный сегмент, а год спустя он же использовал систему коаксиальных катетеров 12 Fr в диаметре для восстановления перфузии конечности у пожилого пациента, который отказался от ампутации.

Позднее эти катетеры были модифицированы Т. Staple и G. Van Andel, которые использовали конические дилататоры. Через 10 лет A. Gruentzig разработал двухпросветный баллонный катетер для дилатации сосудов, который позволял дилатировать сужение до диаметра, большего чем размер небольшой артериотомии, использующейся для введения катетера.

Эти эпохальные открытия проложили путь техническому решению и совершили революцию в использовании баллонной дилатации в самых различных сосудах организма человека.

В настоящее время эндоваскулярные вмешательства имеют статус непререкаемого приоритета при восстановлении проходимости артерий таза и терминального отдела аорты. В мировой практике отдаленный успех стентирования подвздошных артерий составляет от 45 до 95% в течение 5 лет (в зависимости от уровня имплантации стента), что в 1,5 раза превышает аналогичный показатель при использовании хирургического шунтирования.

R. Reyes с соавт. (1997) сообщили о результатах первичного эндоваскулярного стентирования хронических окклюзии подвздошных артерий после проводниковой реканализации с уровнем технического успеха 92%, в результате чего проходимость артерий была восстановлена в 88% случаев. По мнению Е. Lee с соавт. (2000), результаты эндоваскулярного вмешательства не зависят от локализации и протяженности атеросклеротического поражения подвздошных артерий.

Одним из основных преимуществ эндоваскулярных вмешательств при окклюзионно-стенотических поражениях подвздошных артерий и терминального отдела аорты, в отличие от традиционных способов хирурги-ческой коррекции, является возможность их повторного применения (J. De Vrieset al., 2004). P. Feugier с соавт. в 2003 году сообщили о клинически успешных повторных вмешательствах на подвздошных артериях у 9,9% пациентов с рестенозами.

Частота осложнений эндоваскулярных вмешательств при эндоваскулярном лечении поражений терминального отдела аорты и подвздошных артерий не превышает 4—6%. Они включают острую окклюзию, формирование псевдоаневризм подвздошных артерий, образование артерио-венозных фистул, разрыв подвздошной артерии и дистальную эмболизацию рыхлыми тромботическими массами или частицами атеросклеротических бляшек (Strecker Е., 1996; Dyet J. et al., 1997).

Добиться восстановления просвета окклюзироеанных подвздошных артерий можно с помощью эндоваскулярной механической тромбэктомии. Наиболее часто используются системы Oasis (Boston Scientific/Medi-Tech), Angiojet/Xpendor (Possis Medical), Hydrolyser (Cordis Endovascular) и Amplatz thrombectomy device (Microvena).

По механизму воздействия эти приспособления предназначены для:

1) разрушения,
2) распыления,
3) смещения,
4) эвакуации тромбов из сосудов или шунтов (Stainken В., 2003).

Улучшению отдаленных результатов баллонной дилатации и стентирования подвздошных артерий способствует предварительное эндоваскулярное удаление атеросклеротических бляшек из сосуда с помощью прямой, ротационной и эвакуаторной атерэктомии (Orlic 0., 2003).

Эндоваскулярные вмешательства на артериях нижних конечностей.

В 1994 году J. Cardella с соавт. разработали стандарты эндоваскулярного лечения при поражении бедренно-подколенного сегмента, в которых были определены требования и технические условия для выполнения ангиопластики, включая описание необходимого инструментария, техники вмешательств, минимизации дозы облучения и других.

Детализация показаний и противопоказаний к эндоваскулярной ангиопластике бедренно-подколенного сегмента была проведена Обществом кардиоваскулярных и интервенционных радиологов (Society of Cardiovascular and lnterventional Radiology) в 1990 году.

Они были одобрены в 1994 году Американской сердечной ассоциацией (American Heart Association) и вошли в «Руководство по ангиопластике брюшной аорты и сосудов нижних конечностей» (Guidelines for peripheral transluminal angioplasty of the abdominal aorta and lower extremity vessels).

Для оценки эффективности ангиопластики R. Rutherford (1986) разработал стандартные критерии, которые были в последующем модифицированы G. Becker (1991). Они включали шкалу оценки от «-3» до «+3» баллов в зависимости от степени улучшения клинических симптомов и повышения плече-лодыжечного индекса.

Т. Clark с соавт. (2001) для оценки эффективности бедренно-подколенной ангиопластики провели обследование 259 пациентов, из которых 57% страдали перемежающей хромотой, у 79% из них был выявлен стеноз.

Первичная проходимость после эндоваскулярного вмешательства в течение 1 года отмечена у 87% и в течение 3 лет — у 69% больных. Авторы установили, что основной причиной неудовлетворительных результатов являлась непроходимость дистальных отделов тибиальных артерий.

В исследовании 6. Becker, посвященном изучению результатов ангиопластики вне зависимости от локализации поражения, на серии 4662 пациентов было установлено, что уровень госпитальной летальности при эндоваскулярном лечении не превышает 0,23%, а осложнения, требующие хирургической коррекции, развиваются лишь у 2,5% больных.

Использование внутрисосудистых стентов при ангиопластике бедренно-подколенных артерий не вызвало значительного увеличения ее эффективности. 6. Мuradin (2001) при проведении метаанализа 19 серий, включающих 923 ангиопластики и 473 стентирования, установил, что у пациентов с перемежающей хромотой и стенозами поверхностной бедренной артерии 3-летняя проходимость после ангиопластики составила 61%, при стентировании — 66%. При окклюзиях эти показатели составили соответственно 48 и 64%.

Лучшие результаты были достигнуты при имплантации в поверхностные бедренные и подколенные артерии покрытых ПТФЕ стентов-графтов. R. Saxon с соавт. (2003) опубликовали данные о 28 пациентах с первичной проходимостью стентов у 87% в течение 2 лет, а Т. Jahnle et al. (2003) — о 63 больных с длиной поражения артерий более 11 см, у которых проходимость покрытых стентов в течение 2 лет была сохранена в 74% случаев.

Для улучшения отдаленных результатов стентирования поверхностных бедренных и подколенных артерий было предложено имплантировать стенты с лекарственным покрытием (сиролимус, паклитаксел).

Первое проспективное рандомизированное исследование на серии из 18 пациентов со стентами SMART (Johnson & Johnson, Cordis) (Duda S. et al., 2002) показало, что за счет подавления пролиферации через 6 месяцев после вмешательства диаметр артерии составил 4,95 мм после имплантации лекарственных стентов и 4,31 мм при использовании обычных эндопротезов.

В качестве альтернативного метода лечения окклюзии бедренно-подколенного сегмента J. Lammer с соавт. (1991) предложили использовать реканализацию с помощью сапфирового YAG-лазера. При небольшой протяженности поражения сосудов результаты этого вмешательства были достаточно перспективными.

На серии из 338 пациентов с окклюзией бедренно-подколенных артерий длиной 8,5 см автору удалось восстановить проходимость у 85% пациентов, а осложнения, потребовавшие экстренных хирургических вмешательств, были отмечены лишь в 1,5% случаев. В течение 3-х лет проходимость сосудов была сохранена у 57% пациентов. Однако при длине окклюзии поверхностной бедренной артерии более 10 см результаты лазерной реканализации оказались неудовлетворительными.



Уровень осложнений эндоваскулярных вмешательств на бедренно-подколенном артериальном сегменте, по данным J. McDermott с соавт. (1991), невысок и включает тромбоз сосуда (2%), дистальную эмболизацию (2%), ложную аневризму (0,3—2,0%), артерио-венозную фистулу (0,1—0,3%) и разрыв артерии (0,3—3,0%).

Реканализация артерий голени.

Чрескатетерные вмешательства на артериях голени стали возможными в конце 1990-х годов только после внедрения в клиническую практику инструментов малого диаметра, применяющихся для эндоваскулярного лечения коронарных заболеваний.

В настоящее время для восстановления проходимости артерий голени наиболее часто применяют изолированную ангиопластику с помощью монорельсовых систем баллонных катетеров с диаметром несущей части не более 4 Fr, с баллоном диаметром от 2 до 4 мм и длиной 60—100 мм, которые возможно провести по проводнику 0,010—0,018 дюйма.

Наибольший клинический опыт эндоваскулярной баллонной ангиопластики артерий голени принадлежит G. Dorros с соавт., которые в 2001 году сообщили о выполнении вмешательства у 235 пациентов с критической ишемией нижних конечностей в возрасте от 40 до 86 лет. Автору удалось добиться устранения симптомов ишемии нижних конечностей у 91% пациентов при сроках наблюдения до 5 лет.

С. White в 1998 году для ликвидации окклюзии тибиальных артерий использовал циркулярную атерэктомию устройством Arrow-Fishell (Arrow International) с минимальным количеством осложнений. Аналогичных результатов добились и Т. Zeller с соавт. (2004), которые выполнили атерэктомию на сосудах диаметром до 2 мм у 33 пациентов с помощью специально разработанных катетеров Silverhawk.

В 15 случаях эндоваскулярное вмешательство было дополнено баллонной ангиопластикой. Технический успех операции составил 97%, и в течение последующих 6 месяцев проходимость артерий голени сохранялась у 94% больных.

Для реканализации тибиальных артерий с успехом используется и лазерная техника ангиопластики. В процессе LAC I—И исследования эффективности этого метода при критической ишемии нижних конечностей (Laird J. et al., 2004), включавшего 155 пациентов, у 41% из них было констатировано поражение тибиальных артерий.

Лазерная реканализация была достигнута у 99% больных и дополнена ангиопластикой у 96% из них. Устранение симптомов ишемии отмечено в 95% наблюдений в течение б последующих месяцев.

G. Ansel с соавт. (2004) для ангиопластики артерий голени применили так называемые режущие катетеры у пациентов, 71% из которых имели критическую ишемию нижних конечностей, 82%— вновь возникшие стенозы и 18%— стенозы внутри ранее имплантированных стентов. В течение 1 года после вмешательства устранение клинических симптомов отмечено у 89,5% больных.

Одним из наиболее современных и активно разрабатываемых направлений эндоваскулярного лечения поражений артерий голени является брахитерапия. К. Krueger с соавт. (2004) выполнили рандомизированное контролируемое исследование с использованием внутрисосудистого гамма-облучения с последующей ангиопластикой у 15 пациентов.

Контрольная группа также включала 15 больных. В течение 24 месяцев 5 пациентов контрольной группы и 2 пациента основной группы имели менее 50% рестенозов. Тяжесть стенозов составила 9,6 ± 43,5 в группе с облучением и 34,9 ± 28,1 в контрольной группе, что подтверждает перспективность данного направления эндоваскулярной хирургии.

Эндоваскулярные вмешательства при гемангиомах и сосудистых мальформациях.

Основными направлениями эндоваскулярных вмешательств при сосудистых мальформациях является либо энболизация участвующих в их образовании сосудов, либо разобщение патологических соустий между артериальной и венозной системой.

При гемангиомах, локализующихся в области головы, приводящих к косметической инвалидизации детей (Onesti G. et al., 2003), и массивном печеночном гемангиоматозе, сопровождающемся 80% летальностью при выраженной перегрузке правых отделов сердца (Warmann S. et al., 2003), в большинстве случаев используется эмболизация частицами гельформа, ПВА, акриловым клеем, а также проксимальная эмболизация спиралями.

Артерио-венозная фистула требует эндоваскулярной окклюзии самой фистулы или выключения сегмента артерии, которая является ее источником. Выбор эмболизационного приспособления или материала предопределяется анатомическим строением сосудов.

По мнению A. Berenstein с соавт., наиболее эффективны отделяемые макроспирали или баллоны, которые могут быть репозиционированы в оптимальное положение для достижения максимального клинического эффекта. В последние годы для разобщения артерио-венозных соустий стали применять имплантацию стентов-графтов (Criado E. et al., 1997).

Артерио-венозные мальформации. В настоящее время методом выбора при лечении подобной патологии является чрескатетерная эмболизация проксимальной части питающего артериального сосуда гельформом, отделяемыми спиралями или баллонами. Наиболее приемлемым, недорогим и не требующим специфических доставляющих катетеров эмболизатом является абсолютный 95% спирт, внедренный в широкую клиническую практику W. Yakes с соавт. (1996).

В 2000 году A. Sadato с соавт. при лечении артерио-венозных мальформации применили цианоакрилат (быстрополимеризующийся клей) в сочетании с маслорастворимым контрастным веществом, позволившим добиться предпочтительных по сравнению с другими эмболизирующими веществами результатов, контролировать дозу и место введения препарата.

Практически при любой локализации артерио-венозных мальформации эмболизация различными препаратами сопровождается высокой клинической результативностью.

При поражении почек эндоваскулярное вмешательство является абсолютной альтернативой хирургической операции (Steckman D. et al., 2003), при тазовой локализации у женщин позволяет избежать гистерэктомии (Markoff G. et al, 1986), а при артерио-венозных мальформациях конечностей с успехом используется в комбинации с хирургическими вмешательствами на проксимальных отделах питающих сосудов.

При венозных мальформациях эндоваскулярное лечение предполагает окклюзию питающих патологический венозный регион артерий либо склеротерапию (Puig S. et al., 2003). При синдроме Клиппеля—Треноне и синдроме Паркс-Вебера эндоваскулярное лечение может устранить косметические проявления с помощью лазерной облитерации (Waner M., 2003).

Эндоваскулярные вмешательства на коронарных артериях.

Первая коронарная ангиопластика, выполненная в 1977 году Andreas Gruentzig в Кантонском госпитале в Цюрихе (Швейцария), явилась кульминацией десятилетних исследований, посвященных достижению наилучших результатов этого вмешательства.

Первоначально успех коронарной ангиопластики был невысоким и достигал лишь 59% с достаточно высоким уровнем серьезных осложнений у 18% пациентов (Holmes D. et al., 1988). В последующем разработка стандартов подготовки специалистов, усовершенствование ангиографических аппаратов и специфического инструментария повысили процент успеха эндоваскулярного вмешательства до 90—95% с минимизацией уровня осложнений (менее 3%).

В настоящее время Американская сердечная ассоциация установила, что на территории США в 2003 году выполнено более 1 000 000 коронарных ангиопластик (Heart and Stroke Facts: American Heart Association — 2003), и она используется намного более часто, чем традиционная шунтирующая коронарная хирургия.

Недостатком изолированной коронарной баллонной ангиопластики является рестеноз у 30—45% пациентов, развивающийся в течение 3 месяцев после эндоваскулярного вмешательства. Для преодоления этого недостатка было предложено коронарное стентирование. Первый коронарный стент Palmaz-Schatz, разрешенный к применению FDA в 1994 году, улучшил результаты ангиопластики коронарной патологии.

Клинический успех коронарного стентирования непокрытыми стентами в раннем периоде превышает 90%.

Принципиальной проблемой при их использовании является подострый тромбоз, частота которого составляет 0,5—1,6% в течение 14 суток с максимальной опасностью в течение первых 5 дней после стентирования и зависит от типа стента, состояния периферического сосудистого русла, сопровождающей медикаментозной терапии, а в позднем периоде— рестеноз, опасность которого проверена в 2-х проспективных рандомизированных исследованиях (Fishman D. et al., 1994; Serruys P. et al., 1994), достоверно показавших преимущества стентирования перед баллонной ангиопластикой.

Революцию в эндоваскулярной коронарной хирургии произвели так называемые «лекарственно-покрытые стенты» («drug-eluting stent»), которые представляют собой стандартный металлический стент, на который нанесен полимерный слой, содержащий импрегнированные цитостатические препараты, подавляющие: пролиферацию неоинтимы и препятствующие развитию рестеноза.

Покрытые стенты критически снизили частоту рестенозов, обусловленных утолщением стенки сосуда в связи с пролиферацией интимы. В SIRIUS исследовании (Moses J. et al., 2003) покрытые сиролимусом коронарные стенты в отдаленном периоде привели к рестенозу лишь у 3,2% пациентов, в то время как аналогичная патология вновь возникла у 35% после имплантации обычных металлических стентов.

Такие же результаты были отмечены и в TAXUS-IV исследовании (Stone G. et al., 2004) с показателями в сопоставимых группах 7,9 и 26%.

Благодаря внедрению в клиническую практику стентов с лекарственным покрытием, в настоящее время это вмешательство с успехом применяется при критических клинических ситуациях с поражением ствола коронарных сосудов, бифуркационных стенозах, многососудистых (более 3-х сегментов) стенозах.

Отлажена техника ангиопластики в виде «У», «Т»-образного размещения коронарных сосудистых эндопротезов, оригинальная методика «crush» стентирования, позволяющие добиться клинического эффекта в самых запущенных случаях атеросклеротического поражения коронарных артерий.

Исследование ARTS-I (1202 больных) и ARTS-II (607 больных) (Arterial Revascularization Therapy Study) показало, что при использовании покрытых стентов уровень смертности, инфарктов миокарда и ишемии был значительно меньше по сравнению с группой оперированных больных (Sirruys P. et al., 2001).

В ноябре 2000 года FDA разрешило к применению устройство для брахитерапии, основой которого являлась локальная «у» (Leon M. et al., 2001) или «р» (Raisner A. et al., 2000) радиация, предотвращающая пролиферацию интимы внутри имплантированных коронарных стентов. При применении этого метода лечения процент рестенозов составил 17—32%, что сопоставимо с результатами применения покрытых стентов по проценту рестенозов (Kastrati A. et al., 2005).

В качестве альтернативного стентированию способа эндоваскулярного лечения заболеваний коронарных артерий была также предложена и ротационная атерэктомия с помощью ротаблатора (Boston Scientific). Однако первые публикации, свидетельствующие о 95% эффективности этого вмешательства и минимальном (1%) уровне осложнений, не показали явных отличий ротационной атерэктомии в частоте рестенозов внутри стента (Dietz U. et al., 2002).

Направленная атерэктомия с помощью катетера Симпсона (Simpson Athero Cath, DVI, Inc), пo результатам исследования Coronary Angioplasty Versus Excisional Atherectomy Trial (CAVEAT), также не выявила преимуществ этого эндоваскулярного вмешательства перед ангиопластикой (Topol E. et al., 1993).

С.А. Капранов

Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия