Патогенез вторичной легочной гипертензии

13 Ноября в 14:59 3304 0


Легочная гипертензия при ХОБЛ

Для системы малого круга кровообращения характерны низкое сопротивление и высокая податливость (комплайенс) сосудов, поэтому для значимого повышения давления в лёгочной артерии у здорового человека необходимо возрастание сердечного выброса не менее чем в 2,5 раза. Значительное повышение давления в артериях малого круга кровообращения происходит только при развитии выраженных изменений лёгочных сосудов. 

У больных с лёгкой и средней степенью тяжести ХОБЛ в покое давление в лёгочной артерии и лёгочное сосудистое сопротивление могут быть в пределах нормальных значений или слегка повышены. Значимое повышение обычно отмечают во время физической нагрузки. По мере прогрессирования заболевания давление в легочной артерии и лёгочное сосудистое сопротивление остаются повышенными и в покое и ещё более возрастают при физической нагрузке. 

Причиной развития лёгочной гипертензии у больных ХОБЛ, как правило, бывает не один, а несколько факторов, оказывающих активное или пассивное влияние на лёгочную гемодинамику. 

Основой возникновения лёгочной гипертензии считают артериальную гипоксемию. Впервые роль альвеолярной гипоксии в развитии лёгочной вазоконстрикции показали Von Euler и Lijestrand в 1946 г. В нескольких исследованиях была изучена обратная зависимость между тяжестью лёгочной гипертензии и степенью артериальной гипоксемии (рис. 1). Кроме того, прогрессирование гипоксемии у больных с хроническими заболеваниями легких почти всегда связано с нарастанием легочной гипертензии.

Корреляция между Рра и РаО2 и РаСО2
Рис. 1. Корреляция между Рра и РаО2 и РаСО2

Альвеолярная гипоксия вызывает легочную вазоконстрикцию посредством прямых и непрямых механизмов. Прямой эффект гипоксии связан с развитием деполяризации гладкомышечных клеток сосудов и их сокращением. В настоящее время доказано, что к деполяризации гладкомышечных клеток и лёгочной вазоконстрикции приводят изменения работы калиевых каналов клеточных мембран. К непрямым механизмам гипоксической лёгочной вазоконстрикции относят воздействие на стенку сосудов эндогенных медиаторов, таких как лейкотриены, гистамин, серотонин, ангиотензин II и катехоламины. Эти медиаторы — вазоконстрикторы, и их продукция бывает значительно повышена в условиях гипоксии. 

Другие нарушения газообмена, такие как гиперкапния (повышение РаС02) (см. рис. 1), ацидоз также приводят к развитию лёгочной гипертензии. Предполагают, что в основе повышения давления в лёгочной артерии в данном случае лежит не прямая вазоконстрикция, а повышение сердечного выброса. 

В последние годы активно обсуждают роль дисфункции эндотелия лёгочных сосудов при легочной гипертензии различного генеза. Хроническая гипоксемия оказывает деструктивное влияние на сосудистый эндотелий. Повреждение эндотелия приводит к снижению продукции эндогенных релаксирующих факторов, в том числе простациклина (РGI2), простагландина Е2 (РGЕ2) и оксида азота (NО). 

Особое значение в развитии лёгочной гипертензии у больных ХОБЛ придают недостаточности высвобождения оксида азота. Синтез эндогенного оксида азота регулирует NО-синтаза эндотелиальных клеткок (еNOS). Гипоксемия приводит к нарушению продукции и высвобождению оксида азота. Дисфункция эндотелия легочных сосудов у больных ХОБЛ может быть связана не только с хронической игипоксемией, но и с воспалением. Zieche с коллегами показали, что хроническое воспаление приводит к значительному снижению экспрессии NО-синтазы типа III и, следовательно, продукции оксида азота. В адвентиции малых мышечных артерий у больных легкой формой ХОБЛ и у курильщиков обнаруживают инфильтрацию CD8-лимфоцитами, при этом выраженность воспалительной реакции коррелирует с утолщением интимы и эндотелиальной дисфункцией. 

Возникновение хронической лёгочной гипертензии у больных ХОБЛ практически всегда связано с развитием структурных изменений сосудистого русла: ремоделированием легочных сосудов, характеризующимся пролиферацией гладкомышечных клеток, их миграцией и пролиферацией в интиме, фиброэластозом интимы, утолщением адвентиции (рис. 2). Однако ремоделирование лёгочных артерий наблюдают не только при далеко зашедших стадиях ХОБЛ, но и у больных на ранних этапах развития заболевания. 

Легочная гипертензия - предиктор госпитализации больных ХОБЛ
Рис. 2. Легочная гипертензия - предиктор госпитализации больных ХОБЛ

К другим факторам, ведущим к развитию лёгочной гипертензии при ХОБЛ, относят сокращение площади капиллярного русла, сопровождающее деструкцию паренхимы лёгких. Такие изменения характерны для эмфиземы: происходит компрессия легочных сосудов в результате выраженной лёгочной гиперинфляции (эффект создания зон Веста II). 

Полицитемию как следствие хронической артериальной гипоксемии также считают фактором, приводящим к повышению лёгочного сосудистого сопротивления и давления в легочной артерии у больных ХОБЛ. При полицитемии наблюдают повышение вязкости крови. Кроме того, полицитемию считают фактором риска развития тромбоэмболий, которые, в свою очередь, также приводят к повышению легочного сосудистого сопротивления и давления в лёгочной артерии. Ещё одним механизмом повышения легочного сосудистого сопротивления при полицитемии считают ингибиторное действие этого состояния на эндотелий-зависимую релаксацию сосудов в ответ на ацетилхолин. Данный эффект связан со способностью Hb при высоких концентрациях улавливать оксид азота в легочном кровотоке. Это, в свою очередь, усиливает гипоксическую лёгочную вазоконстрикцию. 

Необходимо обратить внимание ещё на одну причину развития лёгочной гипертензии у больных с обструктивными заболеваниями дыхательных путей. Значительное отрицательное инспираторное внутригрудное давление приводит к серьёзным гемодинамическим изменениям, в том числе к повышению давления в лёгочной артерии. 

Лёгочная гипертензия при идиопатическом лёгочном фиброзе

К морфологическим особенностям сосудов при лёгочной гипертензии у больных идиопатическим лёгочным фиброзом относят изменения интимы и медии, похожие на таковые при ХОБЛ. Однако при идиопатическом лёгочном фиброзе изменения интимы могут стать причиной развития ацелюллярного фиброза и привести к полной облитерации просвета лёгочных сосудов. Деструкцию лёгочной паренхимы, сокращение площади капиллярного русла и фиброз сосудов считают важнейшими причинами развития лёгочной гипертензии при данном заболевании. В фибропластических фокусах плотность сосудистой сети значительно снижена, а маркёры эндотелиальных клеток практически полностью отсутствуют. При этом при идиопатическом лёгочном фиброзе наблюдают не только процесс облитерации сосудов, но и образование новых сосудов. Однако морфология вновь сформировавшихся сосудов заметно отличается от нормальной: полностью отсутствует эластиновый слой, что приводит к снижению комплайенса сосудов и вносит свой вклад в развитие лёгочной гипертензии. 

Лёгочная гипертензия при саркоидозе, гистиоцитозе X, лимфангиолейомиоматозе

Несмотря на то что саркоидоз, гистиоцитоз X и лимфангиолейомиоматоз относят к группе интерстициальных заболеваний лёгких, в новой классификации лёгочной гипертензии они выделены в отдельную группу: «смешанные формы легочной гипертензии». Это связано с тем, что при данных заболеваниях наблюдают непосредственное вовлечение в патологический процесс лёгочных сосудов, и поэтому нередко происходит развитие тяжелых форм легочной гипертензии.


Активное гранулематозное воспаление при саркоидозе довольно часто затрагивает артерии и вены. Степень поражения сосудов при саркоидозе связана с выраженностью изменений в легочной паренхиме. Таким образом, тяжесть легочной гипертензии коррелирует с выраженностью рестриктивных нарушений и рентгенологических изменений. Однако при саркоидозе иногда выявляют тяжелые формы легочной гипертензии без выраженного фиброза паренхимы легких.

Hubes с коллегами представили описание 22 больных саркоидозом с легочной гипертензией, у 15 из них выявили IV стадию саркоидоза по данным рентгенографии (выраженный легочный фиброз), а у 7 при среднем давлении в лёгочной артерии 52 мм рт.ст. легочные объёмы были относительно сохранены (средняя общая емкость легких 84%). У всех больных саркоидозом с лёгочной гипертензией было отмечено выраженное снижение РаО2  и диффузионной способности лёгких. Как и при других хронических респираторных заболеваниях, лёгочная гипертензия у больных саркоидозом приводит к снижению физической толерантности и росту смертности. При обследовани больных с саркоидозом, находящихся в листе ожидания на трансплантацию лёгких, давление в лёгочной артерии более 25 мм рт.ст. выявляют примерно у 74% и более 40 мм рт.ст. — у 36%. У больных (потенциальных реципиентов), умерших от саркоидоза, среднее давление в лёгочной артерии составляло 41 мм рт.ст., у выживших — 32 мм рт.ст. (при этом эти группы больных исходно не отличались между собой по показателям жизненной ёмкости лёгких и ОФВ1.

При гистиоцитозе X описана выраженная пролиферативная воспалительная васкулопатия, в патологический процесс бывают вовлечены и артерии, и вены. Fattoukh и коллеги описали больных с гистиоцитозом X, ожидавших трансплантацию легких. У всех больных была выраженная лёгочная гипертензия (среднее давление в легочной артерии составляло 59 мм рт.ст.). Несмотря на значительные изменения в лёгочной паренхиме, не было отмечено корреляции между давлением в легочной артерии и функциональными параметрами. Кроме того, ремоделирование легочных сосудов наблюдали и в участках лёгких с относительно сохранными альвеолами. 

При лимфангиолейомиоматозе патогномоничным морфологическим признаком считают пролиферацию гладкомышечных клеток вокруг бронхов и сосудов, в том числе и легочных артерий. Тяжёлые формы лёгочной гипертензии наблюдают нечасто. Изменение сердечно-сосудистого ответа при физической нагрузке у больных лимфангиолейомиоматозом свидетельствует в пользу вовлечения в патологический процесс лёгочных сосудов. 

Лёгочная гипертензия при расстройствах дыхания во время сна

Несмотря на то что в экспериментальных моделях на животных было подтверждено, что интермиттирующая гипоксемия приводит к развитию лёгочной гипертензии, доказательств существования такого механизма у человека пока не получено. В нескольких исследованиях было показано, что ИМТ и тяжесть ночных десатураций у пациентов с синдромом обструктивного ночного апноэ имеют более сильную взаимосвязь с лёгочной гипертензией, чем индекс апноэ-гипопноэ. 

У пациентов с синдромом обструктивного ночного апноэ с лёгочной гипертензией, как правило, выявляют дневные нарушения функциональных лёгочных параметров и газообмена (снижение ОФВ1, жизненной ёмкости лёгких, РаО2, повышение РаСО2). Возможно, это связано с тем, что в большинстве проведенных исследований из группы пациентов с синдромом обструктивного ночного апноэ не исключали больных с сопутствующими заболеваниями, такими как ХОБЛ и синдромом ожирения-гиповентиляции. Эти два состояния могут быть независимой причиной развития лёгочной гипертензии.

В исследовании Страсбургской группы было проведено сравнение показателей гемодинамики у пациентов с синдромом обструктивного ночного апноэ и с синдромом ожирения-гиповентиляции. В группе с "чистым" тяжелым синдромом обструктивного ночного апноэ (средний индекс апноэ-гипопноэ 73 в час), среднее давление в легочной артерии составило 15±5 мм рт.ст. и лишь у 9% пациентов - более 20 мм рт.ст. В то же время у пациентов с синдромом ожирения-гиповентиляции (ИМТ более 30 кг/м² и РаСО2 более 45 мм рт.ст.) среднее давление в легочной артерии было 23±10 мм рт.ст., и у 59% пациентов - более 20 мм рт.ст. Нарушение функций внешнего дыхания и газообмена в дневное время считают наиболее вероятной причиной ремоделирования легочных сосудов. Дневная лёгочная гипертензия у больных с синдромом обструктивного ночного апноэ ассоциирована с повышенным прессорным ответом на гипоксию, а тип изменений взаимоотношений «давление-поток» свидетельствует в пользу развития сосудистого ремоделирования. 

Ещё одним сопутствующим состоянием, которое может быть причиной развития лёгочной гипертензии у пациентов с синдромом обструктивного ночною апноэ, считают дисфункцию ЛЖ. Синдром обструктивного ночного апноэ — фактор риска развития системной АГ, которая часто ассоциирована с диастолической дисфункцией ЛЖ. Кроме того, сам по себе этот синдром может быть независимым фактором риска дисфункции ЛЖ. Arias с коллегами выявили ЭхоКГ признаки дисфункции ЛЖ у 9 из 10 пациентов с синдромом обструктивного ночного апноэ с лёгочной гипертензией, не имевших других факторов риска ССЗ, в то время как у пациентов с данной патологией, но без лёгочной гипертензии, дисфункция ЛЖ была обнаружена у 4 из 13 пациентов. Давление заклинивания лёгочной артерии (PAWP) довольно часто бывает повышено у пациентов с синдромом обструктивного ночного апноэ с лёгочной гипертензией. 

Таким образом, наиболее вероятными причинами развития лёгочной гипертензии у пациентов с синдромом обструктивного ночного апноэ считают дневные нарушения функций лёгких и газообмена, а также дисфункцию ЛЖ.

Авдеев С.Н.
Вторичная легочная гипертензия
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия