Патогенез трепетания предсердий

28 Февраля в 13:31 1366 0


Правопредсердное трепетание предсердий из каво-трикуспидального очага

Типичное КТИ-зависимое ТП с движением импульса против часовой стрелки составляет около 85% всех форм ТП и обусловлено механизмом макро-re-entry, чей путь проведения определен анатомическими и функциональными барьерами в ПП. Ключевым анатомическим звеном круга типичного ТП является КТИ, узкий участок, ограниченный спереди отверстием трикуспидального клапана и сзади нижней полой веной, евстахиевым клапаном и гребнем (см. рис. 1). 

При ТП из КТИ с движением импульса против часовой стрелки волновой фронт активации проходит в каудокраниальном направлении вдоль септальной стороны ПП и возвращается краниокаудально вниз по пограничному гребню и грудным мышцам, по направлению к КТИ. Такой же круг может функционировать в обратном порядке, приводя к ТП из КТИ с движением импульса по часовой стрелке (см. рис. 2). При ТП из КТИ пограничный гребень выступает в роли барьера проведения, в котором блок является скорее функционально, чем анатомически определенным. 

Редко КТИ принимает участие в "нижнепетлевом ТП из КТИ", в котором круговое движение создается вокруг нижней полой вены. ТП с "двухволновым re-entry" не является клиническим состоянием. Оно развивается в электрофизиологических лабораториях, когда преждевременный предсердный стимул наносится во время ТП в то время, когда импульс способен распространяться в одном направлении, но не в другом. Таким способом, взаимодействие скоростей проведения и рефрактерных периодов в путях re-entry позволяет удерживать два циркулирующих волновых фронта внутри круга. Вид КТИ-зависимого ТП использует путь re-entry, содержащий септальную область КТИ и отверстие коронарного синуса. 

А - ангиограмма правого предсердия в правой боковой проекции, демонстрирующая три области в КТИ (мембранозная - желтого цвета, трабекулярная - голубого и вестибулярная - розового). Б - анатомический срез в правой боковой позиции. Кпереди и книзу от евстахиева клапана (EК) имеется дивертикулоподобное образование, которое кпереди продолжается в гладкостенное преддверие трикуспидального клапана. Это углубление (выделено голубым на А) и преддверие трикуспидального клапана (выделено розовым на А) могут быть отображены на ангиограмме ПП в правой боковой позиции. В - флюорографическое изображение катетеров в левой боковой позиции, демонстрирующее три области, вдоль которых можно различить линии абляции в КТИ: передненижняя (белый), срединная (зеленый), парасептальная (оранжевый). Г - анатомический срез в левой боковой позиции, также отражающий три области нижнего истмуса (перешейка). Так называемая срединная зона (зеленый) может быть рассмотрена на 6:00 часах в левой боковой позиции. Д - изображение структуры нижнего истмуса, как это видно на анатомическом срезе, полученном в правой боковой позиции (как на фрагменте Б). Задний участок мембранозный и обычно не содержит миокардиальных волокон в очень скудных и тонких мышечных пучках. Углубление, или промежуточный участок, является трабекулярным за счет миокардиальных пучков, которые являются продолжением гребенчатых мышц. В заключение, гладкая передняя вестибулярная область также содержит миокард предсердий.
Рис. 1. А - ангиограмма правого предсердия в правой боковой проекции, демонстрирующая три области в КТИ (мембранозная - желтого цвета, трабекулярная - голубого и вестибулярная - розового). 
Б - анатомический срез в правой боковой позиции. Кпереди и книзу от евстахиева клапана (EК) имеется дивертикулоподобное образование, которое кпереди продолжается в гладкостенное преддверие трикуспидального клапана. Это углубление (выделено голубым на А) и преддверие трикуспидального клапана (выделено розовым на А) могут быть отображены на ангиограмме ПП в правой боковой позиции. 
В - флюорографическое изображение катетеров в левой боковой позиции, демонстрирующее три области, вдоль которых можно различить линии абляции в КТИ: передненижняя (белый), срединная (зеленый), парасептальная (оранжевый). 
Г - анатомический срез в левой боковой позиции, также отражающий три области нижнего истмуса (перешейка). Так называемая срединная зона (зеленый) может быть рассмотрена на 6:00 часах в левой боковой позиции. 
Д - изображение структуры нижнего истмуса, как это видно на анатомическом срезе, полученном в правой боковой позиции (как на фрагменте Б). Задний участок мембранозный и обычно не содержит миокардиальных волокон в очень скудных и тонких мышечных пучках. Углубление, или промежуточный участок, является трабекулярным за счет миокардиальных пучков, которые являются продолжением гребенчатых мышц. В заключение, гладкая передняя вестибулярная область также содержит миокард предсердий.


А - краниокаудальное КТИ-зависимое ТП с движением импульса по часовой стрелке у пациента с ХОБЛ. Длина цикла ТП составляет 240 мс (250 уд/мин). Б - 3D-реконструкция ПП в левой и правой боковой позиции, демонстрирующая его электроанатомическую карту, что показано при использовании системы EnSite NavX Navigation and Visualization. Волновой фронт ТП распространяется через ПП с вращением по часовой стрелке. НПВ - нижняя полая вена; ВПВ - верхняя полая вена; ТК - трикуспидальный клапан; ЛПК - левая передняя косая проекция; ППК - правая передняя косая проекция.
Рис. 2. А - краниокаудальное КТИ-зависимое ТП с движением импульса по часовой стрелке у пациента с ХОБЛ. Длина цикла ТП составляет 240 мс (250 уд/мин). 
Б - 3D-реконструкция ПП в левой и правой боковой позиции, демонстрирующая его электроанатомическую карту, что показано при использовании системы EnSite NavX Navigation and Visualization. Волновой фронт ТП распространяется через ПП с вращением по часовой стрелке. 
НПВ - нижняя полая вена; ВПВ - верхняя полая вена; ТК - трикуспидальный клапан; ЛПК - левая передняя косая проекция; ППК - правая передняя косая проекция.

Круг re-entry КТИ-зависимого ТП с движением импульса как по часовой, так и против часовой стрелки существует в сердцах у всех, но аритмия развивается, только когда ПП может обеспечить циркуляцию волнового фронта без столкновения его с участком рефрактерности. Это требует некоторой степени дилатации ПП и/или определенного снижения скорости проведения в путях проведения ТП, обычно в КТИ. При применении ангиографии ПП размеры ПП и КТИ больше у пациентов с типичным ТП, чем в группе контроля без ТП, различия, которые еще более выражены у пациентов с ТП и структурной патологией сердца. 

Атипичные формы трепетания предсердий

Термин "атипичное ТП" применяется по отношению к некоторым формам предсердной тахикардии с механизмом макро-re-entry, локализованным в правом или левом предсердиях и связанным с рубцами, вызванными хирургическим вмешательством, абляцией или участками фиброза предсердий неопределенной этиологии. Это те же типы аритмий, которые в данной главе были отнесены к категории предсердной тахикардии с механизмом макро-re-entry. Также атипичным является "верхнепетлевое правостороннее ТП", при котором импульс вращается вокруг верхней полой вены через пограничный гребень в направлении по часовой стрелке. Определение пути re-entry "атипичного ТП" требует детального электроанатомического картирования.

Jerónimo Farré, Hein J.J. Wellens, José M. Rubio и Juan Benezet
Наджелудочковая тахикардия
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия