Патогенез метаболического синдрома

04 Сентября в 11:20 2389 0


В патогенезе МС выделяют три механизма. Каждый механизм (они взаимосвязаны и взаимообусловлены) может запускать любые патологические метаболические и гемодинамические процессы: висцеральное ожирение, инсулинорезистентность или АГ. 

Установлено, что гиперинсулинемия, инсулинорезистентность, и другие метаболические нарушения, связанные с ожирением, наблюдают при определенном характере распределения жировой ткани в организме. Висцеральный (центральный, или абдоминальный) тип ожирения характеризуется преимущественной аккумуляцией "белого жира" в брыжейке и сальнике. Этот тип ожирения - предиктор возникновения сахарного диабета 2-го типа, - повышает вероятность развития ССЗ. Висцеральная жировая ткань (в отличие от подкожной) имеет лучшую иннервацию, более широкую сеть капилляров и сообщается с портальной системой печени. В жировых клетках (адипоцитах) происходит распад ТГ и образование свободных ЖК (они попадают непосредственно в воротную вену печени). В печени увеличение количества свободных ЖК угнетает активность ферментов гликолиза, гликогенеза и ферментов цикла Кребса в отношении инсулина. Происходит интенсификация глюконеогенеза в печени. Повышение уровня свободных ЖК приводит к снижению связывания инсулина с рецепторами гепатоцитов и уменьшению числа рецепторов. Это механизм развития инсулинорезистентности. Поступление большого количества свободных ЖК в печень вызывает активацию синтеза ЛПОНП. ЛПОНП состоят из ТГ. Повышение содержания в крови ТГ приводит к гиперлипидемии и усугублению инсулинорезистентности. Итак, в развитии инсулинорезистентности при ожирении ведущую роль отводят свободным ЖК, причём возникновение инсулинорезистентности определяет не общая масса тела, а масса висцерального жира. В данном случае инсулинорезистентность развивается вторично по отношению к абдоминальному ожирению. 

В то же время абдоминальное ожирение (ранний клинический признак инсулинорезистентности) может возникнуть вторично в результате инсулинорезистентности и гиперинсулинемии. Гиперинсулинемия в сочетании с иксулинорезистентностью способствует накоплению жиров, депонированию глюкозы и жиров в адипоцитах. С другой стороны, гиперинсулинемия угнетает процессы распада жиров, вызывая прогрессирование ожирения. Кроме того, гиперинсулинемия, воздействуя на гипоталамические центры, обусловливает развитие гиперфагии и, следовательно, ещё большего ожирения. 

Висцеральную жировую ткань считают самостоятельным эндокринным органом. Адипоциты синтезируют большое количество участвующих в регуляции АД и обменных процессов биологически активных веществ. К ним относят: лептин, свободные ЖК, фактор некроза опухоли α (ФНО-α), инсулиноподобный фактор роста, ингибитор активатора плазминогена I, ангиотензиноген, ангиотензин II, интерлейкины, простагландины, эстрогены, адипонектин, резистин и некоторые другие. Установлено, что висцеральное ожирение вызывает развитие АГ. 

Проведённое при участии 1568 пациентов (из разных регионов России), страдающих АГ и висцеральным ожирением, исследование показало: вероятность обнаружения АГ тем выше, чем дольше человек болен. Увеличение риска развития АГ при висцеральном ожирении связано с функциональными особенностями жировой ткани. Наибольшее значение в генезе АГ приобретают вещества, активирующие симпатическую нервную систему, ренин-ангиотензин-альдостероновую систему и повышающие ОПСС. К таким веществам относят, например, адипонектин, резистин, лептин, ангиотензиноген и ангиотензин II. 

АГ - один из симптомов, составляющих МС. Возникновение АГ патогенетически тесно взаимосвязано с другими симптомами (инсулинорезистентность и нарушение углеводного обмена). АГ, усугубляя инсулинорезистентность, составляет "порочный круг" патогенеза МС. Кроме того, в отдельных случаях АГ имеет прямое отношение к формированию МС и сахарного диабета 2-го типа. 


Значительную роль в патогенезе АГ отводят инсулинорезистентности и компенсаторной гиперинсулинемии. Гиперинсулинемия (по экспериментальным данным) активирует симпатическую нервную систему. При этом происходит повышение сердечного выброса и возникновение вазоконстрикции. При проведении эпидемиологических работ установлено: повышенная активность симпатической нервной системы позволяет предсказать развитие АГ при ожирении. Формирование гиперинсулинемии - предиктор АГ. Гиперинсулинемия способствует также активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Активация симпатической нервной системы вызывает повышение секреции ренина. в свою очередь, при усилении работы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы происходит увеличение выработки ангиотензина II, вызывающего спазм гладких мышц артериол, повышение гидростатического давления в клубочках, активацию синтеза альдостерона и увеличение реабсорбции натрия. Адипоциты висцеральной жировой ткани и эндотелий сосудов синтезируют ангиотензин II. Проведённые исследован показали, что гиперинсулинемия вызывает блокаду трансмембранных ионообменных механизмов (Na+-К+-зависимой и Са²+-зависимой АТФазы). Эти процессы приводят к повышению содержания натрия и кальция, уменьшению калия в клетках, в том числе в гладкомышечных элементах сосудов. В результате повышается чувствительность сосудистой стенки к прессорным агентам (катехоламинам и ангиотензину). 

Реабсорбция натрия в проксимальных и дистальных канальцах нефрона увеличивается под влиянием инсулина; это приводит к задержке жидкости, развитию гиперволемии, а также повышению содержания натрия и кальция в стенках сосудов и их спазмированию. 

Как показали многочисленные исследования культур гладкомышечных клеток артерий человека и приматов, инсулин — фактор, стимулирующий клеточный рост и пролиферацию. Гиперинсулинемия, вызывая пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов, вызывает сужение их просвета и увеличение ОПСС. 

Согласно литературным данным, развитие АГ при инсулинорезистентности обусловлено дисфункцией эндотелия. В нормальных условиях существует равновесие между секретируемыми эндотелием вазоконстрикторами (эндотелии, тромбоксан, ангиотензин) и вазодилататорами (оксид азота и простациклин). Введение инсулина (в эксперименте) вызывает вазодилатацию и снижение АД. Однако у больных с инсулинорезистентностью и гиперинсулинемией диагностируют уменьшение продукции оксида азота и нарушение эндотелийзависимой вазодилатации вследствие снижения чувствительности эндотелия к инсулину, а возможно, из-за угнетающего действия свободных ЖК на фермент, участвующий в синтезе оксида азота.

Существует мнение об АГ как о триггере, запускающем развитие МС. АГ приводит к хроническому снижению периферического кровотока, что, вероятно, обусловливает резистентность периферических тканей к инсулину.

Чазова И.Е., Мычка В.Б.
Метаболический синдром
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия