Патогенез инфекционного эндокардита (ИЭ)

06 Ноября в 12:34 1021 0


Сейчас большинство авторов рассматривает ИЭ как самостоятельное заболевание, обусловленное внедрением инфекции в эндокард. Для развития ИЭ необходимы следующие условия: исходное повреждение эндокарда; бактериемия; снижение иммунологической резистентности организма.

Повреждение эндокарда может быть вызвано следующими факторами:


• длительно стоящий катетер в центральной вене;
• струя регургитации при врожденных пороках сердца;
• ревматически измененный эндокард;
• наркотики (взвесь инородных частиц);
• микробные токсины, вирусы;
• цитокины и др.

Мы специально осуществили интраоперационную проверку более 500 центральных катетеров, установленных опытными анестезиологами, знающими проблемы гнойно-септической кардиохирургии, и убедились, что более чем в 30% кончик катетера находился в непосредственной близости от створок трикуспидального клапана, травмируя их эндокард.

При врожденных пороках сердца, таких как дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток и др., струя регургитации способна повреждать эндокард. И, чем менее гемодинамически значим порок, тем более опасен он в отношении развития ИЭ.

Нельзя не учитывать и воздействие на эндокард микробных токсинов, вирусов, а также цитокинов, выделяемых клетками крови в ответ на внедрение инфекции. Речь, прежде всего, идет о факторе некроза опухоли (ФИО), который среди многочисленных своих эффектов имеет и непосредственное воздействие на синтез коллагена и обладает повреждающим действием на эндокард.

Если на «подготовленный» эндокард попадает микроорганизм, то ИЭ развивается с большой вероятностью.

Причины бактериемии:

• эндогенная инфекция (очаги хронической инфекции, дисбактериоз кишечника и др.);
• госпитальная инфекция (нагноение раны, катетерный сепсис, нестерильные растворы, нарушение асептики);
• острые респираторные инфекции (заболевания).

Очагами инфекции, способными вызвать бактериемию у наших больных, чаще всего были: хронический периодонтит— 17%; хронический тонзиллит— 10%; хронический гайморит— 4%; Acne vulgaris — 3%; фурункулез — 1%.

Причиной бактериемии может стать дисбактериоз кишечника, развившийся в результате массивной антибиотикотерапии. Особенно опасен дисбактериоз в плане бактериемии у пациентов с перенесенным вирусным гепатитом С в анамнезе, т.к. он поражает купферовские клетки печени, являющиеся фагоцитами и «пожирающие» микроорганизмы, которые транслоцировались в кровеносное русло из кишечника.

Бактериемия может обнаруживаться и у совершенно здоровых людей, но различные операции и инвазивные исследования в значительной степени увеличивают ее частоту и напряженность.

Частота развития бактериемии (% бактериемии) после разных процедур:

• у здоровых лиц — 18%;
• чистка зубов — 36%;
• периодонтальные вмешательства — 90%;
• тонзиллэктомия — 40%;
• интубация трахеи — 25%.

Катетеры в центральных венах инфицируются приблизительно в 10% случаев, а причиной сепсиса они становятся в 2,5% случаев.

Важное значение в развитии ИЭ имеет и состояние иммунной системы организма. Ее ослабление в результате переохлаждения, ухудшения питания и психических стрессов может способствовать развитию ИЭ. Все эти приведенные факторы присутствуют во время войн и военных конфликтов, поэтому и рост заболеваемости ИЗ в эти периоды очевиден. Мы наблюдали несколько солдат из Чечни, у которых очень быстро, в течение 2 недель, развивался ИЭ, при этом у одного из них сразу на 4 клапанах.

Изучение изменений иммунитета при ИЭ позволяет выявить лишь результат взаимодействия макро и микроорганизма, а также степень выраженности этих изменений. В то же время весьма интересны аспекты иммунологической предрасположенности макроорганизма к развитию ИЭ. Известно, что система генов регуляции иммунного ответа сцеплена с комплексом генов, определяющих гистосовместимость, в частности с HLA-системой.

Мы исследовали HLA-фенотип по антигенам локусов А и В у больных ИЭ и выявили, что среди лиц, страдающих ИЭ, чаще всего встречаются носители антигена В35 и его гаплотипа А2В35. Они, вероятно, могут быть маркерами предрасположенности к развитию ИЭ.

Клиническая семиотика.

Клиническая картина ИЭ складывается из следующих групп симптомов:

• проявления инфекционно-септической интоксикации (лихорадка, озноб, слабость, потливость, артромиалгии);
• нарушение гемодинамики вследствие поражения клапанного аппарата и мышцы;
• специфические осложнения (тромбоэмболии, гломерулонефрит, васкулит, периферические симптомы).

Наряду с этим клиника ИЭ отличается значительным многообразием и трудна для диагностики. Поэтому почти у 40% больных поражение сердца инфекционным процессом остается длительное время нераспознанным или не диагностируется вообще. В 32% случаев при поступлении пациента в стационар ИЭ не учитывается в дифференциальном диагнозе, а частота впервые выявленного на операции или при патологоанатомическом вскрытии ИЭ составляет 25%.

В последние десятилетия все большее значение приобретают т.н. «новые» формы ИЭ:

• инфекционный эндокардит правых камер сердца:
— у наркоманов;
— нозокомиальные (катетерные, после имплантации электрокардиостимуляторов, при системном гемодиализе);
• инфекционный эндокардит клапанного протеза;
• абсцессы сердца.

ИЭ правых камер сердца на 1500 оперированных нами больных встретился у 252 человек, что составило 17% (хотя другие авторы приводят цифру 6—10%).

Основной причиной развития ИЭ клапанного протеза в настоящее время является наркомания. По нашему опыту, это в основном опиатные наркоманы (героин, мак и др.), что прогностически весьма неблагоприятно, т.к. многие из них, даже перенося такие тяжелые испытания, как операции в условиях искусственного кровообращения, вновь возвращаются к своей пагубной привычке.

Интересно, что второй по частоте причиной этой формы ИЭ в наших наблюдениях стал гинекологический сепсис.

Особенностями ИЭ протезов клапанов сердца являются:

• резистентность к антибиотикотерапии (высокая частота Staureus в этиологии);
• выраженность проявлений сепсиса;
• склонность к рецидивам (более чем у 80% больных отмечено хроническое рецидивирующее течение);
• нетипичность клинических проявлений (лихорадка «неясного» генеза);
• частота тромбоэмболии легочной артерии и легочных осложнений;
• раннее развитие полиорганной недостаточности.

С ростом числа операций по протезированию клапанов сердца растет и количество пациентов с ИЭ клапанных протезов. В среднем эта форма ИЭ встречается у 3—4% больных с искусственными клапанами сердца в течение первого года после операции и у 0,5—1% на каждый последующий год. В группе больных, перенесших протезирование клапанов сердца по поводу ИЭ, особенно первичного, эта цифра как минимум в 2 раза выше.



Особенностью ИЭ клапанного протеза является то, что консервативная терапия в подавляющем большинстве случаев неэффективна. Вот почему установление диагноза ИЭ клапанного протеза практически в 100% случаев является показанием к оперативному лечению.

Анализ наших наблюдений за 1500 больными, оперированными в клинике, показал, что абсцессы сердца наиболее часто возникают при ИЭ и в определенной степени являются его закономерным осложнением. Абсцессы сердца встретились в 20%. При первичном ИЭ они, как правило, локализуются в фиброзном кольце аортального клапана, реже митрального клапана и характеризуются тяжелым течением с быстрым разрушением клапанного аппарата и других внутрисердечных структур.

При вторичном ИЭ часто абсцессы сердца локализуются в глубине кальцинированных структур и клинически могут не проявляться, а являются находкой на операции. По нашему опыту, 64% кальцинатов при отсутствии клинических проявлений инфекционного процесса дали рост микрофлоры после их посева. Эти наблюдения позволяют нам сделать веские предположения о значительной роли инфекционного фактора в развитии кальциноза.

Диагностика ИЭ основывается на подтверждении инфекционной природы заболевания и верификации внутрисердечных поражений. Фундаментом, на котором строится весь диагностический процесс, является клиническая картина. Диагноз определяется при выявлении лихорадки, клапанных поражений сердца, тромбоэмболических феноменов, бактериологическом исследовании.

Многообразие возбудителей ИЭ делает задачу выделения их из крови и операционного материала больных весьма важной в диагностике и лечении. В этой связи уместно привести цитату: «Врач, не использующий при лечении инфекционных болезней данные бактериологических исследований, похож на крота: он работает в темноте, а результат его работы — «земляные» холмики» (Хан Г., Хетцер Р., 1998).

Как показывает опыт, высеваемость микроорганизмов в условиях лабораторий обычных больниц не превышает 40—50%. Однако, даже при слабой оснащенности можно повысить этот процент. Наш опыт обследования и хирургического лечения больных ИЭ, а также экспериментальные данные, полученные в работе с животными, показали, что напряженность артериальной бактериемии выше венозной. Следовательно, и высеваемость микроорганизмов из артериальной крови больше, чем из венозной.

Этот феномен мы объясняем биологической и механической фильтрацией крови тканями, а также тем, что качество микроорганизмов, прошедших через тканевой фильтр и попавших в венозное русло, в определенной степени изменяется и вероятность их роста на питательных средах снижается.

В связи с этим мы уже длительное время используем следующие правила бактериологического исследования у больных ИЭ:

• обязательный посев артериальной и венозной крови;
• забор крови до операции, по возможности, до начала активной антибактериальной терапии;
• количество посевов от 3 до 7 раз и отдельно на высоте лихорадки и озноба;
• умеренная физическая нагрузка при отсутствии противопоказаний (переход из положения «лежа» в положение «сидя» 3—5 раз) перед забором крови;
• забор достаточного количества крови (не менее 10 мл) и посев на 100 мл соответствующей среды с соблюдением правил асептики и посева на анаэробные среды;
• обязательное бактериологическое исследование операционного материала.

Такой подход позволил получить положительные гемокультуры у 85°/о больных до операции.

Несмотря на важность и необходимость бактериологических исследований, на современном этапе их возможности нас не всегда удовлетворяют. Длительность исследования, порой низкая специфичность, возможность получения ложноположительных и ложноотрицательных ответов являются довольно серьезными проблемами. Необходим поиск новых методов. Некоторую надежду в этом отношении дает использование метода полимеразной цепной реакции (ПЦР).

 Ее преимущества следующие:

• метод прямой и высокочувствительный (детекция от 10 до 1000 возбудителей в пробе);
• специфичность метода приближается к 100%;
• количество исследуемого материала составляет несколько десятков микролитров;
• метод позволяет определять число копий возбудителя в пробе в динамике лечения;
• метод универсален для выявления различных возбудителей не только острых, но и латентных инфекций;
• исследуемый материал для избежания инфицирования лабораторных работников может подвергаться химической и термической обработке;
• метод прост в исполнении, возможна его полная автоматизация с выдачей результатов через несколько (4—4,5) часов.

Опыт применения этой методики для дифференциальной диагностики ИЗ у нас еще не велик. Он ограничивается недостаточным количеством и разнообразием праймеров микробных антигенов. Но развивать это направление необходимо.

Из инструментальных методов диагностики наибольшее значение на современном этапе получила Эхо-КГ. Метод стал настолько незаменимым и широко используемым (как трансторакальный, так и чреспищеводный варианты), что подробно останавливаться на нем нет необходимости. Выявление микробных вегетации, инфицированных тромбов, абсцессов, определение состояния клапанного аппарата и насосной функции сердца являются важными данными при лечении больных. Определение размеров вегетации, их подвижности, «зрелости», потенциальной эмбологенности зачастую определяют активную хирургическую тактику.

Вместе с тем при ИЗ клапанного протеза возникают сложности с интерпретацией данных Эхо-КГ, т.к. полноценному исследованию препятствует акустическая тень протеза.
С целью ранней диагностики этого грозного осложнения нами предложено использовать метод однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (0ЭКГ) с введением больному аутолейкоцитов, меченных РФП — технецием-99. Меченые аутолейкоциты накапливаются в месте наиболее активного воспаления. Для лучшего определения локализации процесса больному вводится также кардиотропный РФП — таллий, который «очерчивает» контур сердца. Таким образом мы диагностируем ИЗ клапанного протеза. В клинике накоплен также опыт определения и других очагов внутрисердечной инфекции (более 100).

Нами получен патент на изобретение этого метода диагностики гнойно-септических заболеваний сердца.

Учитывая, что диагноз ИЗ относится к разряду «трудных», в литературе широко обсуждается вопрос о диагностических критериях. Наибольшую популярность в последнее время приобрели критерии Дюкского университета, предложенные Durack в 1994 г. В этих критериях основное значение придается ЭхоКГ и бактериемии. С нашей же точки зрения, все-таки лучше отталкиваться от клинической картины заболевания, которая и диктует необходимость применения дополнительных методов исследования.

Ю.Л. Шевченко


Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия