Патогенез и патофизиология миокардита и постмиокардитической кардиомиопатии

16 Февраля в 12:29 783 0


При исследовании материала, полученного при эндомиокардиальной биопсии от пациентов с подозрением на миокардит или ВКМП, были выделены следующие вирусы. Наиболее часто обнаруживали энтеровирусы (вирус Коксаки), аденовирус, парвовирус B19, вирус герпеса человека VI типа и вирус Эпштейна-Барр. Именно благодаря вирусу Коксаки удалось детально изучить патофизиологические механизмы развития заболевания. 

Экспрессию Коксаки-аденовирусных рецепторов (CAR-рецепторов) в миокарде одновременно с корецепторами, облегчающими проникновение аденовирусов αvγ3 и αvγ5, обнаруживают у больных ДКМП в 60% случаев (рис. 1). Это служит важной молекулярной детерминантой кардиотропности вируса Коксаки и аденовируса. Можно выделить два типа патологического воздействия вирусной инфекции:
  • прямой цитопатический эффект;
  • вторично индуцированный эффект. 
Рецепторы Коксаки-аденовируса (CAR), экспрессирующиеся при дилатационной кардиомиопатии. А - экспрессия CAR на сарколемме кардиомиоцитов и вставочных дисках по эмбриональной модели при дилатационной кардиомиопатии (показано стрелками; ×400). Б - конфокальная лазерная сканирующая микроскопия (иммунофлуоресценция с помощью Cy3) позволяет обнаружить индукцию CAR в сарколемме кардиомиоцитов и вставочных дисках (показано стрелками; ×400) при дилатационной кардиомиопатии. Источник (с разрешения): Noutsias M., Fechner H., Jonge H. et al. Human Coxsackie-adenovirus receptor is colocalized with integrins alpha(v)beta(3) and alpha(v)beta(5) on the cardiomyocyte sarcolemma and upregulated in dilated cardiomyopathy: implications for cardiotropic viral infections // Circulation. - 2001. - Vol. 104. - P. 275-280.
Рис. 1. Рецепторы Коксаки-аденовируса (CAR), экспрессирующиеся при дилатационной кардиомиопатии. 
А - экспрессия CAR на сарколемме кардиомиоцитов и вставочных дисках по эмбриональной модели при дилатационной кардиомиопатии (показано стрелками; ×400). 
Б - конфокальная лазерная сканирующая микроскопия (иммунофлуоресценция с помощью Cy3) позволяет обнаружить индукцию CAR в сарколемме кардиомиоцитов и вставочных дисках (показано стрелками; ×400) при дилатационной кардиомиопатии. 
Источник (с разрешения): Noutsias M., Fechner H., Jonge H. et al. Human Coxsackie-adenovirus receptor is colocalized with integrins alpha(v)beta(3) and alpha(v)beta(5) on the cardiomyocyte sarcolemma and upregulated in dilated cardiomyopathy: implications for cardiotropic viral infections // Circulation. - 2001. - Vol. 104. - P. 275-280.


Примером последнего служит протеаза вируса Кок-саки 2А, которая разрезает дистрофин и приводит к повреждению цитоскелета. Даже нереплицирующийся геном вируса Коксаки при низкой экспрессии может оказывать цитопатический эффект. 

Презентация вирусных антигенов вызывает активацию противовирусного иммунного ответа в организме человека, цель которого состоит в элиминации вируса, не всегда оказывающего пагубное влияние на сердце. Иммунный ответ организма может опосредованно вызвать повреждение миокарда, что связано с молекулярной мимикрией и, возможно, генетической предрасположенностью. Именно поэтому, несмотря на элиминацию вируса, аутоиммунные реакции, запускаемые в ходе формирования противовирусного иммунитета, могут продолжаться. 

Персистирующая вирусная инфекция вызывает иммунный ответ, действие которого направлено уже на сердечную мышцу. Активированные В-лимфоциты продуцируют антитела, которые вступают в перекрестную реакцию с антигенами миокарда и способствуют ухудшению его сократительной способности. У больных ДКМП часто обнаруживают антитела к транспортеру АДФ/АТФ, β1-адренорецепторам, а также митохондриальным и сократительным белкам. 

Несмотря на то что образование аутоантител в течение долгого времени считали сопутствующим признаком иммунного ответа, недавние исследования доказали способность антител к вторичной внеклеточной петле β1-адренорецептора вызывать развитие ДКМП у иммунизированных крыс. Более того, результаты исследований по использованию иммуноадсорбции отчетливо демонстрируют причинно-следственную связь между развитием ДКМП и выработкой аутоантител. 

В процессе иммунного ответа секретируются цитокины, обладающие прямым кардиодепрессивным эффектом, что влияет на сократительную способность миокарда. Цитокины способствуют нарушению баланса между металлопротеиназами (MMP) и их тканевыми ингибиторами (TIMP), что приводит к ремоделированию миокарда. Предварительные результаты клинических исследований показали существование связи между экспрессией металлопротеиназ, их тканевых ингибиторов и функцией ЛЖ. 

Более того, цитокины индуцируют экспрессию адгезионных молекул сосудистым эндотелием, что служит промежуточным этапом трансэндотелиальной миграции иммунокомпетентных клеток в миокард. В свою очередь, цитотоксические Т-лимфоциты участвуют в повреждении кардиомиоцитов. Патогенетическая модель миокардита и ВКМП представлена на рис. 2.

Патофизиология воспалительной кардиомиопатии и методы специфического лечения.
Рис. 2. Патофизиология воспалительной кардиомиопатии и методы специфического лечения.

Otto M. Hess, William McKenna и Heinz-Peter Schultheiss 
Болезни миокарда
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия