Патогенез и клиническая картина вегетативной дисфункции сердца

24 Декабря в 12:45 1726 0


Патогенез

НЦД как нозологическая форма — хроническое заболевание, протекающее с обострениями и ремиссиями. С годами выраженность симптомов снижается, больные более спокойно относятся к проявлениям заболевания. По нашим данным, у 7% больных развивается ИБС (что, впрочем, не отличается от частоты ИБС в популяции). У таких больных с возрастом может развиться атеросклероз (в том числе и коронарных артерий, приводящий к ИМ, однако нельзя говорить, что этому способствовала НЦД). Гораздо сложнее обстоит дело с гипертонической болезнью. Некоторые исследователи полагают, что НЦД — преморбидное состояние для гипертонической болезни. По нашим данным и данным других исследователей, вероятность развития гипертонической болезни у больных, страдавших НЦД - 10-20%, что, однако, также не превышает частоту гипертонической болезни в популяции. С другой стороны, нельзя исключить неправильную интерпретацию эпизодов повышения АД в молодые годы (таким лицам ставят диагноз НЦД. тогда как на самом деле речь идёт о начальных стадиях гипертонической болезни). Тем не менее НЦД не следует рассматривать как преморбидное состояние гипертонической болезни. 

Клиническая картина

Проявления болезни чрезвычайно полиморфны, выраженность симптомов весьма вариабельна. Симптомы в ряде случаев напоминают признаки других заболеваний сердечно-сосудистой системы, что может существенно затруднить распознавание НЦД. 

Больные жалуются на боли в области сердца различного характера: ноющие, колющие, жгучие, распирающие. Продолжительность их различна: от мгновенных («прокалывающих») до монотонных (длятся часами и сутками). Обычно преобладает верхушечная или прекардиальная локализация. Боли также могут быть локализованы немного ниже левой подключичной области или парастернально. Нередко отмечают миграцию болей. Наиболее часто возникновение болей связывают с переутомлением, волнением, изменением погоды, приёмом алкоголя. У женщин боли иногда возникают в предменструальный период. Боли могут возникать также при вегетативных пароксизмах (кризах), сопровождающихся сердцебиением и повышением АД. Связь болевых ощущений с физической нагрузкой прослеживается у многих больных, однако она иная, нежели при стенокардии. В частности, боли возникают не во время, а после физического напряжения или длительной ходьбы. Боли в области сердца обычно сопутствует чувство тревоги, снижение настроения. Интенсивная приступообразная боль сопровождается страхом и вегетативными нарушениями (чувство недостатка воздуха, потливость, чувство внутренней дрожи). Больные охотно принимают валокордин (МНН — мяты перечной листьев масло + фенобарбитал + хмеля шишек масло + этилбромизовалерианат), валериану (МНН нет, или валерианы лекарственной корневища с корнями) или боярышник (МНН - боярышника плоды). Зеленина капли (МНН — белладонны настойка + валерианы лекарственной корневищ с корнями настойка + ландыша травы настойка + рацем). Приём нитроглицерина боли не купирует. 

Некоторые больные предъявляют жалобы на учащенное поверхностное дыхание (неверно называя это одышкой), чувство неполноты вдоха, желание периодически глубоко вдыхать воздух («тоскливый вздох»). Стёртая форма дыхательных расстройств может проявляться в виде сдавливания или чувства «комка» в горле. Больному трудно находиться в душных помещениях, при этом у него постоянно возникает потребность открывать окна. Все эти явления сопровождаются чувством тревоги, головокружениями, боязнью задохнуться. Подобный респираторный синдром часто трактуется как проявление дыхательной или сердечной недостаточности. 

Больные отмечают сердцебиения: ощущения усиленной работы сердца, которые появляются в момент нагрузки или волнения (а иногда в покое ночью, от чего больной просыпается) и сопровождаются чувством пульсации сосудов шеи, головы. Сердцебиения провоцируются волнением, физической нагрузкой, приёмом алкоголя (однако выраженность симптомов не адекватна интенсивности провоцирующих факторов). 

Астенический синдром выражается в снижении физической работоспособности, чувстве слабости, повышенной утомляемости. 

Периферические сосудистые расстройства могут проявляться как головные боли, «мелькание мушек» перед глазами, головокружения, чувство похолодания конечностей. 

Больные могут сообщать о колебаниях АД (снижении или повышении, обычно не превышающем 160-170/90-95 мм рт.ст., самостоятельно нормализующиеся). В систематическом приёме антигипертензивных препаратов нет необходимости, поскольку АД нормализуется самостоятельно. Кроме того, периоды повышенного АД весьма кратковременны. 


У части больных отмечают повышение температуры тела до 37,2-37,5°С, температурная асимметрия (разные показатели и правой и левой подмышечных впадинах), снижение температуры кожи конечностей. 

При вегетативных кризах больные могут ощущать дрожь, озноб, головокружение, дурноту, потливость, чувство нехватки воздуха, безотчётный страх. Такие состояния возникают обычно ночью, длятся от 20-30 мин до 2-3 ч и нередко заканчиваются обильным мочеиспусканием или жидким стулом. Подобные проявления обычно купируются самостоятельно или приёмом медикаментов (седативных, β-адреноблокаторов). Такие кризы могут повторяться от 1-2 раз в месяц (особенно в начале болезни) до 1-2 раз в год. С течением времени выраженность симптоматики ослабевает, кризы возникают реже и могут полностью исчезнуть; больные при появлении кризов не пугаются. 

Болезнь начинается различно: у 1/2 пациентов достаточно внезапно, с большим количеством симптомов, так что больные могут определённо назвать время её начала. У остальных пациентов симптоматика развертывается постепенно, медленно, и они не могут определить точное время начала болезни. Острота начала болезни во многом зависит от пускового фактора и ведущего синдрома. Например, после сильного стресса возможно острое начало, тогда как при переутомлении и очаговой инфекции - начало болезни обычно постепенное. 

Больные могут сообщить, что ранее им ставили самые различные диагнозы. Так, в юношеском возрасте начало заболевания могли рассматривать как проявления ревмокардита или (реже) — порока сердца (недостаточности митрального клапана). В последующем симптоматику расценивают как проявление инфекционно-аллергического миокардита, а в дальнейшем — ИБС. В исключительных случаях таких больных госпитализируют с предположением ИМ. Если у больного наблюдали колебания АД, то обычно ставят диагноз «гипертоническая болезнь» (мягкая форма эссенциальной АГ). Тем не менее при опросе выявляют достаточно доброкачественное течение болезни с периодическими обострениями и ремиссиями. Обнаруживают также неодинаковость в проявлениях болезни в различные периоды: в одном случае могут доминировать боли в области сердца или респираторные расстройства, в другом — астенический синдром, вегетативные кризы или повышение АД. 

Течение заболевания. Тяжесть ИЦД определяет комплекс различных параметров: выраженность тахикардии, частота вегетативно-сосудистых кризов, болевой синдром, толерантность к физическим нагрузкам и др. 

При лёгком течении трудоспособность сохранена, незначительно снижена толерантность к физическим нагрузкам, болевой синдром выражен умеренно, возникает только после значительных психоэмоциональных и физических нагрузок, отсутствуют вегетативно-сосудистые пароксизмы. Респираторные расстройства выражены незначительно или отсутствуют: изменений на ЭКГ нет, потребность в лекарственной терапии обычно отсутствует. 

При среднетяжёлом течении длительно присутствуют множественные симптомы заболевания, снижена или временно утрачена трудоспособность: выражен болевой синдром, возможны вегетативно-сосудистые пароксизмы: тахикардия возникает спонтанно, достигая 100-120 ударов в минуту; физическая работоспособность (по данным велозргометрии) снижена более чем на 50%: необходимо проведение лекарственной терапии. 

Тяжёлое течение характеризуется чрезвычайной стойкостью и многообразием симптомов. При этом сильно понижены физическая работоспособность и показатель максимального потребления кислорода; трудоспособность резко снижена или даже утрачена; необходим систематический приём лекарств.

Маколкин В.И.
Вегетативная (автономная) дисфункция сердца
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия