Патогенез аортита

07 Марта в 14:00 812 0


Аортит - воспаление аорты. Выделяют инфекционный (сифилитический и несифилитический - бактериальный или грибковый) и неинфекционный (вследствие атеросклероза либо васкулита крупных сосудов, например, болезни Такаясу или гигантоклеточного артериита) аортит. 

Определение этиологии аортита имеет особое значение, поскольку иммуносупрессивные ЛС могут обострять активный инфекционный процесс. 

Эпидемиология

Хотя данные по распространенности аортита недоступны, изучена эпидемиология гигантоклеточного артериита и болезни Такаясу. Заболеваемость гигантоклеточным артериитом составляет 18,8 на 100 000, соотношение мужчин и женщин - 2:1, а средний возраст - 75 лет. Согласно литературным данным, заболеваемость болезнью Такаясу составляет 0,4-1,0 на 1 млн. 

Патогенез

Самые частые причины аортита - неинфекционные васкулиты крупных сосудов (гигантоклеточный артериит и болезнь Такаясу). Кроме того, стенку аорты могут инфицировать различные виды бактерий, микобактерий и грибов (табл. 1). 

Таблица 1
Этиология аортита 
  • Неинфекционный аортит
  • Васкулит крупных сосудов
  • Гигантоклеточный артериит
  • Болезнь Такаясу
  • Ревматоидный артериит
  • Системная красная волчанка
  • Спондилоартрит при наличии антигена B27 комплекса гистосовместимости
  • Васкулиты, связанные с антинейтрофильными цитоплазматическими аутоантителами
  • Гранулематоз Вегенера
  • Синдром Черджа-Стросс
  • Болезнь Кавасаки
  • Болезнь Бехчета
  • Саркоидоз
  • Криоглобулинемия
  • Пурпура Шенляйна-Геноха
  • Синдром Гудпасчера
  • Инфекционный несифилитический аортит
  • Грамположительный (60%):
  • Staphylococcus aureus (30-50%)
  • род Streptococcus (20%)
  • Грамотрицательный (20-40%):
  • род Salmonella
  • Инфекционный сифилитический аортит

Механизмы проникновения микроорганизмов в аорту:
  • попадание через сосуды сосудов при гематогенном распространении;
  • непосредственно в стенку аорты из просвета при патологических изменениях стенки аорты;
  • распространение инфекции из рядом расположенных образований;
  • травматическое повреждение аорты;
  • септические эмболы. 
Бактериальные или грибковые инфекции могут вызывать неинфекционный васкулит посредством образования иммунных комплексов или через аутоиммунные механизмы. По сходству с инфекционным эндокардитом, бактериальный или грибковый аортит зачастую развивается после бактериемии в месте наименьшего сопротивления (например, атеросклеротические бляшки, аневризмы). 


Аортит - основное сердечно-сосудистое проявление третичного сифилиса, которое преимущественно возникает в восходящей аорте. Хотя сифилитическое поражение сердечно-сосудистой системы в начале прошлого века было относительно частым заболеванием, третичный сифилис в наши дни почти полностью устранен при помощи бензилпенициллина; его наличие считают медицинским курьезом. Однако повреждения, возникающие при третичном сифилисе, могут сохраняться у больных с нарушениями иммунной системы даже при полноценном лечении. 

Staphylococcus aureus - причина большинства грам-положительных инфекций; возможны аортиты, связанные со стрептококковой инфекцией. Кроме того, в литературе описаны случаи аортитов, вызванных грамотрицательными бактериями (род Salmonella и Proteus, а также Escherichia coli). Реже заболевание вызывают микобактерии и грибки, в частности Candida, Cryptococcus и Aspergillus

Аутоиммунные нарушения могут вызывать значительное повреждение vasa vasorum и уменьшать кровоснабжение медии. Болезни, сопровождающиеся повреждением аорты, весьма многочисленны. К ним относят сывороточную болезнь, криоглобулинемию, системную красную волчанку, ревматоидный артрит, рецидивирующий полихондрит, болезнь Бехчета, пурпуру Шенляйна-Геноха, а также постинфекционные или вызванные лекарствами иммунокомплексные заболевания. 

Кроме того, при васкулитах небольших сосудов, связанных с антинейтрофильными цитоплазматическими аутоантителами, последние могут повреждать крупные сосуды, что возникает при гранулематозе Вегенера, микроскопической полиангиите и синдроме Черджа-Стросс. В сходных изменениях могут также принимать участие другие антитела [антитела к базальной мембране клубочков (синдром Гудпасчера) и антитела к эндотелию (болезнь Кавасаки)]. Отторжение трансплантата, воспалительные заболевания кишечника и паранеопластические васкулиты также могут сопровождаться повреждением крупных сосудов. 

Причины аортита при артериите Такаясу и гигантоклеточного артериита (височный артериит, гранулематозный артериит) неизвестны. Как полагают, они оба связаны с запускаемыми антигенами клеточно-опосредованными аутоиммунными процессами. Артериит Такаясу - хроническое воспалительное заболевание крупных сосудов, которое преимущественно сопровождается поражением грудной аорты и ее ветвей, но также может возникать и в любом другом месте сосудистой системы. При гигантоклеточном артериите обычно поражаются экстракраниальные артерии среднего размера, но у 10-15% больных могут возникать изменения и в аорте. Гигантоклеточный артериит и артериит Такаясу связаны с инфильтрацией медии, адвентиции и vasa vasorum аорты клетками воспаления (лимфоцитами, макрофагами и гигантскими многоядерными клетками). Со временем происходит рубцевание медии стенки аорты и разрушение эластической мембраны. 

С гистологической точки зрения аортит проявляется наличием воспалительных лимфоцитарных инфильтратов в средних слоях стенки аорты, вокруг сосудов сосудов, гладких миоцитов, а также некрозом фибробластов и фиброзом стенки аорты. При сифилитическом аортите Treponema pallidum проникает в vasa vasorum, вызывая воспалительные изменения (лимфоцитарные и плазмоцитарные периваскулярные инфильтраты), что сопровождается развитием облитерирующего эндартериита, рубцеванием адвентиции, очаговым некрозом медии, а также разрушением эластических волокон. Воспалительные изменения в пределах стенки аорты могут вызывать очаговое снижение прочности стенки с возможным последующим ее расширением вплоть до образования аневризмы. 

Клинически значимое вовлечение в заболевание сердечно-сосудистой системы возникает приблизительно у 10% нелеченых больных с длительно протекающим третичным сифилисом. Приблизительно у половины больных с нелеченным сифилисом длительностью более 10 лет появляются признаки поражения сердечно-сосудистой системы, установленные при аутопсии. "Грибковые" аневризмы часто сопровождаются быстрым расширением. Более того, аортит может вызывать фиброзное утолщение стенки аорты и последующее сужение устий главных ветвей аорты вплоть до хронической окклюзии артерий.

Christoph A. Nienaber, Ibrahim Akin, Raimund Erbel и Axel Haverich
Заболевания аорты. Травмы сердца и аорты
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия