Патофизиология острого коронарного синдрома

09 Февраля в 12:16 1791 0


Атеросклероз

Атеросклероз, безусловно, служит наиболее частой причиной заболеваний сонных и периферических артерий, но сам по себе редко заканчивается смертельным исходом. ОКС - угрожающие жизни проявления атеросклероза - как правило, индуцированы острыми тромбозами. Эти тромбозы происходят в местах разрыва или эрозии атеросклеротической бляшки, с или без сопутствующего сужения сосудов, и становятся причиной внезапного и критического снижения кровотока. В редких случаях ОКС не имеет атеросклеротической этиологии и может быть связан с артериитом, травмой, спонтанным расслоением артерии, тромбоэмболией, врожденной аномалией, употреблением кокаина или осложнениями катетеризации сердца. 

Атеросклероз - хроническое мультифокальное иммуновоспалительное, фибропролиферативное заболевание средних и крупных артерий, развивающееся, главным образом, за счет накопления липидов. Атеросклероз начинается естественным образом в раннем возрасте и прогрессирует со временем. Скорость прогрессирования непредсказуема и существенно отличается между различными индивидуумами. Кроме того, есть существенные различия в степени развития атеросклероза в ответ на воздействие факторов риска, вероятно, потому, что индивидуальная восприимчивость к атеросклерозу и его факторам риск значительно варьирует. 

Однако даже у восприимчивых индивидуумов на развитие обструктивной или нестабильной бляшки, как правило, уходит несколько десятилетий. Именно поэтому в принципе достаточно времени, для того чтобы остановить или, по крайней мере, задержать развитие бляшки и ее осложнений путем своевременного обследования и, при необходимости, уменьшающих риск вмешательств (рис. 1 и 2). 

Развитие нестабильной бляшки. Вверху - продольный разрез артерии, иллюстрирующий "хронологию" развития атеросклероза у человека от нормальных артерий (1) до атеромы, вызывающей в результате тромбоза или стеноза клинические проявления (5, 6, 7). Внизу - срезы артерии на различных этапах развития атеромы. 1 - нормальные артерии. 2 - поражение начинается, когда эндотелиальные клетки, активированные факторами риска, такими как гиперлипопротеинемия, экспрессируют молекулы адгезии и хемоаттрактанты, которые привлекают воспалительные лейкоциты, такие как моноциты и Т-лимфоциты. На данном этапе внеклеточные липиды начинают накапливаться в интиме. 3 - развитие фиброзно-жировой стадии. Моноциты, привлеченные в стенку артерии, становятся макрофагами и экспрессируют скэвенджер рецепторы, связывающие модифицированные липопротеины. Макрофаги превращаются в загруженные модифицированными липидами пенистые клетки. Лейкоциты и резидентные клетки сосудистой стенки могут секретировать цитокины и факторы роста, которые усиливают привлечение лейкоцитов и вызывают миграцию и пролиферацию гладкомышечных клеток. 4 - по мере развития поражения медиаторы воспаления вызывают экспрессию тканевого фактора, который служит прокоагулянтом, и матрикс-расщепляющих протеиназ, ослабляющих фиброзную покрышку бляшки. 5 - если в области утончения фиброзная покрышка разрывается, факторы свертывания крови получают доступ к тромбогенному, включающему тканевой фактор содержимому липидного ядра, и вызывают тромбоз на неокклюзионной атеросклеротической бляшке. Если баланс между тромботическими и фибринолитическими механизмами, действующими в данном конкретном регионе и в данное время, становится неблагоприятным, может развиться окклюзионный тромб, вызывающий ОКС. 6 - когда тромб резорбируется, продукты, связанные с тромбозом, такие как тромбин и медиаторы, освободившиеся из дегранулирующих тромбоцитов, могут вызывать процесс заживления, приводя к повышенному накоплению коллагена и росту гладкомышечных клеток. Таким образом, состоящее из фиброзной и жировой ткани поражение может превратиться в фиброзную и часто кальцинированную бляшку, которая способна вызывать значительный стеноз и признаки стабильной стенокардии. 7 - в некоторых случаях окклюзионные тромбы возникают не от разрыва фиброзной покрышки, а от поверхностной эрозии эндотелиального слоя. Возникающий пристеночный тромбоз, зависящий от локального тромботического и фибринолитического баланса, может привести к острому ИМ. Поверхностные эрозии часто осложняют позднестадийные и стенозирующие поражения. Поверхностные эрозии необязательно возникают после разрушения фиброзной покрышки. Изменено: Libby P. Current concepts in of the pathogenesis of the acute coronary syndromes // Circulation. - 2001. - Vol. 104. - P. 365-372.
Рис. 1. Развитие нестабильной бляшки.
Вверху - продольный разрез артерии, иллюстрирующий "хронологию" развития атеросклероза у человека от нормальных артерий (1) до атеромы, вызывающей в результате тромбоза или стеноза клинические проявления (5, 6, 7). 
Внизу - срезы артерии на различных этапах развития атеромы. 


1 - нормальные артерии. 

2 - поражение начинается, когда эндотелиальные клетки, активированные факторами риска, такими как гиперлипопротеинемия, экспрессируют молекулы адгезии и хемоаттрактанты, которые привлекают воспалительные лейкоциты, такие как моноциты и Т-лимфоциты. На данном этапе внеклеточные липиды начинают накапливаться в интиме. 

3 - развитие фиброзно-жировой стадии. Моноциты, привлеченные в стенку артерии, становятся макрофагами и экспрессируют скэвенджер рецепторы, связывающие модифицированные липопротеины. Макрофаги превращаются в загруженные модифицированными липидами пенистые клетки. Лейкоциты и резидентные клетки сосудистой стенки могут секретировать цитокины и факторы роста, которые усиливают привлечение лейкоцитов и вызывают миграцию и пролиферацию гладкомышечных клеток. 

4 - по мере развития поражения медиаторы воспаления вызывают экспрессию тканевого фактора, который служит прокоагулянтом, и матрикс-расщепляющих протеиназ, ослабляющих фиброзную покрышку бляшки. 

5 - если в области утончения фиброзная покрышка разрывается, факторы свертывания крови получают доступ к тромбогенному, включающему тканевой фактор содержимому липидного ядра, и вызывают тромбоз на неокклюзионной атеросклеротической бляшке. Если баланс между тромботическими и фибринолитическими механизмами, действующими в данном конкретном регионе и в данное время, становится неблагоприятным, может развиться окклюзионный тромб, вызывающий ОКС. 

6 - когда тромб резорбируется, продукты, связанные с тромбозом, такие как тромбин и медиаторы, освободившиеся из дегранулирующих тромбоцитов, могут вызывать процесс заживления, приводя к повышенному накоплению коллагена и росту гладкомышечных клеток. Таким образом, состоящее из фиброзной и жировой ткани поражение может превратиться в фиброзную и часто кальцинированную бляшку, которая способна вызывать значительный стеноз и признаки стабильной стенокардии. 

7 - в некоторых случаях окклюзионные тромбы возникают не от разрыва фиброзной покрышки, а от поверхностной эрозии эндотелиального слоя. Возникающий пристеночный тромбоз, зависящий от локального тромботического и фибринолитического баланса, может привести к острому ИМ. Поверхностные эрозии часто осложняют позднестадийные и стенозирующие поражения. Поверхностные эрозии необязательно возникают после разрушения фиброзной покрышки. 

Изменено: Libby P. Current concepts in of the pathogenesis of the acute coronary syndromes // Circulation. - 2001. - Vol. 104. - P. 365-372.

Патофизиология атеросклероза по отношению к развитию поражения, прогрессированию и дестабилизации. Биомаркеры с различными патофизиологическими профилями могут быть использованы для оценки активности заболевания. СРБ - C-реактивный белок.
Рис. 2. Патофизиология атеросклероза по отношению к развитию поражения, прогрессированию и дестабилизации. Биомаркеры с различными патофизиологическими профилями могут быть использованы для оценки активности заболевания. СРБ - C-реактивный белок.

Периодические ангиографические и анатомические наблюдения показывают, что естественное развитие заболевания венечных артерий включает в себя два отдельных процесса: фиксированный и, как правило, обратимый процесс, вызывающий постепенное сужение просвета, которое происходит медленно, в течение многих лет или десятилетий, этот процесс обусловлен в основном развитием атеросклероза; а также динамичный и потенциально обратимый процесс, который может внезапно и непредсказуемо прерывать медленное прогрессирование заболевания и приводить к быстрой коронарной окклюзии, вызванной тромбозом, спазмом сосудов или обоими факторами. 

Таким образом, симптомное поражение венечных артерий представляет совокупность хронического атеросклероза и острого тромбоза, но, поскольку точное соотношение этих процессов у отдельных пациентов неизвестно, часто используется термин "атеротромбоз". Как правило, атеросклероз преобладает в областях поражения, связанных с хронической стабильной стенокардией, а тромбоз служит критически важным компонентом поражений, связанных с ОКС. 

Эндотелиальная дисфункция и повышение тромбообразования

Эндотелий играет особую роль в регуляции сосудодвигательного тонуса и влияет на риск тромбообразования, секретируя простациклин, эндотелин-1, гиперполяризующий фактор и оксид азота. Эндотелиальная дисфункция связана с повышенным окислительным стрессом и снижением биодоступности оксида азота. Оксид азота синтезируется из L-аргинина под влиянием фермента NO-синтазы и служит ключевым, синтезируемым эндотелием, расслабляющим фактором, играющим важную роль в поддержании сосудистого тонуса и реактивности. Помимо того, что оксид азота становится основным фактором, определяющим базальный тонус гладкомышечных клеток, он также противодействует секретируемым эндотелием сократительным факторам, таким как ангиотензин-II и эндотелин-1. 

Кроме того, оксид азота тормозит активацию тромбоцитов и лейкоцитов и поддерживает гладкомышечные клетки в непролиферативном состояния. Эта ключевая роль оксида азота находит отражение у больных сахарным диабетом, у кого, как известно, особенно повышен риск развития сердечно-сосудистых событий. Эндотелиальная дисфункция у пациентов с сахарным диабетом может также появляться в результате пониженной биодоступности оксида азота (вторичной по отношению к резистентности к инсулину) в сочетании с увеличенным производством эндотелина-1 (стимулируемым гиперинсулинемией или гипергликемией). 

Эндотелиальная дисфункция вовлечена в патогенез и клиническое течение всех известных ССЗ и связана с будущим риском неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Системная дисфункция эндотелия становится важным предиктором рецидива нестабильности у пациентов с ОКС.

Christian W. Hamm, Helge Möllmann, Jean-Pierre Bassand и Frans van de Werf
Острый коронарный синдром
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия