Патофизиология и гистология легочной гипертензии

25 Февраля в 11:47 2078 0


Различные патофизиологические особенности определяют разнообразие клинических групп ЛГ. 

Клиническая группа I (и I?)

В основе патогенеза лежит поражение преимущественно дистальных мелких сосудов ЛА (‹500 нм) с развитием гипертрофии медиальной оболочки сосуда (рис. 1, А), фиброза интимы (концентрического, эксцентрического) (рис. 1, Б), утолщения адвентиции (рис. 1, В). Образуются умеренные периваскулярные воспалительные инфильтраты, комплексные повреждения [плексиформные изменения (рис. 1, Г), дилатация сосудов] и участки тромбозов. Легочные вены, как правило, остаются интактными. 

Гистологические признаки, характерные для первичной легочной гипертензии. Артериопатия интраацинарных легочных сосудов. А - гипертрофия медии: увеличение площади ее поперечного сечения (между стрелками) как за счет гипертрофии и гиперплазии гладкомышечных волокон, так и за счет разрастания соединительнотканного матрикса и эластических волокон. Б - утолщение интимы (между стрелками): эксцентрическое неравномерное ее утолщение за счет фибробластов, миофибробластов, гладкомышечных клеток, соединительнотканного матрикса и эластических волокон. В - утолщение адвентиции (между стрелками) с типичным отсутствием четких границ. Г - плексиформные изменения: фокальная пролиферация эндотелиальных клеток (стрелки) с миофибробластами, гладкомышечными клетками, соединительнотканным матриксом по периферии.
Рис. 1. Гистологические признаки, характерные для первичной легочной гипертензии. Артериопатия интраацинарных легочных сосудов. 
А - гипертрофия медии: увеличение площади ее поперечного сечения (между стрелками) как за счет гипертрофии и гиперплазии гладкомышечных волокон, так и за счет разрастания соединительнотканного матрикса и эластических волокон. 
Б - утолщение интимы (между стрелками): эксцентрическое неравномерное ее утолщение за счет фибробластов, миофибробластов, гладкомышечных клеток, соединительнотканного матрикса и эластических волокон. 
В - утолщение адвентиции (между стрелками) с типичным отсутствием четких границ. 
Г - плексиформные изменения: фокальная пролиферация эндотелиальных клеток (стрелки) с миофибробластами, гладкомышечными клетками, соединительнотканным матриксом по периферии.

Группа I’ включает, главным образом, веноокклюзионную болезнь легких с поражением септальных вен и пресептальных венул (постоянно вовлечены) с развитием окклюзионных фиброзных изменений, утолщением мышечной оболочки вен, неравномерной капиллярной пролиферацией, отеком легких, скрытыми альвеолярными геморрагиями, увеличением лимфатических узлов (за счет сосудистой трансформации синусов), а также воспалительными инфильтратами. 

В дистальных мелких артериях развиваются гипертрофия медии, фиброз интимы, а также редко встречающийся комплексные повреждения. Точный механизм, запускающий патологические изменения при ПЛГ, пока неизвестен, несмотря на то что уже есть доказательства многофакторности патофизиологического процесса, включающего вовлечение различных биохимических путей и активации различных типов клеток. Увеличение ОЛСС зависит от таких механизмов, как вазоконстрикция, пролиферативное и обструктивное ремоделирование стенки легочных сосудов, воспаление и тромбоз. 

Предполагают, что вазоконстрикция является наиболее ранним компонентом в развитии ЛГ. Чрезмерный вазоспазм связан с нарушением функции или экспрессии калиевых каналов в гладкомышечных клетках, а также эндотелиальной дисфункцией. У пациентов с ЛГ выявлено снижение в плазме крови уровня вазодилататоров и антипролиферативных субстанций, таких как вазоактивный интестинальный пептид. Эндотелиальная дисфункция приводит к нарушению продукции вазодилататоров и антипролиферативных веществ, таких как оксид азота и простациклин, а также гиперэкспрессии вазоконстрикторов и пролиферативных веществ, таких как тромбоксан А2 и эндотелин-1. Эти нарушения усиливают сосудистый тонус и способствуют ремоделированию сосудов за счет пролиферативных изменений, в которые вовлекаются эндотелиоциты, гладкомышечные клетки и фибробласты. 

Кроме того, в адвентиции повышается выработка экстрацеллюлярного матрикса, включая коллаген, эластин, фибронектин, тенасцин. Увеличивается образование ангиопоэтина-1 (ангиогенный фактор), необходимого для развития сосудов легких. Его уровень повышается у пациентов с ЛГ и напрямую коррелирует с тяжестью заболевания. 


Клетки воспаления и тромбоциты также играют важную роль в развитии ПЛГ. Фактически клетки воспаления участвуют во всех патологических изменениях при ПЛГ. У пациентов с ЛГ повышен уровень провоспалительных цитокинов в плазме крови. Обнаружено нарушение метаболизма серотонина, который содержится в тромбоцитах и является мощным вазоконстриктором. У пациентов с ЛГ увеличен тромбогенный потенциал крови. Тромбы могут образовываться как в мелких дистальных артериях, так и в проксимальных участках ЛА в сосудах эластического типа. 

Клиническая группа II 

Патологические изменения у пациентов с ЛГ, обусловленной поражением левых отделов сердца, характеризуются расширением и утолщением легочных вен, дилатацией легочных капилляров, интерстициальным отеком, частыми альвеолярными геморрагиями, расширением лимфатических сосудов и увеличением лимфатических узлов. В мелких дистальных артериях могут обнаруживаться фиброз интимы, гипертрофия медии. Механизмы, ответственные за увеличение давления в ЛА, сложны и включают пассивную обратную передачу повышенного давления (посткапиллярная пассивная ЛГ). И в этом случае транспульмональный градиент давления (среднее давление в ЛА/среднее ДЗЛА) и ОЛСС имеют нормальные значения. 

В других условиях давления в ЛА выше ДЗЛА (транспульмональный градиент давления увеличен) и ОЛСС повышено (посткапиллярная активная ЛГ). Повышение ОЛСС происходит за счет увеличения вазомоторного тонуса ЛА и/или фиксированного структурного ремоделирования резистентных сосудов ЛА. Если увеличение ОЛСС в большей степени обусловлено повышением вазомоторного тонуса артерий, то под действием фармакологической пробы ОЛСС и среднее давление в ЛА снижаются. При структурном ремоделировании сосудов с гипертрофией медии и пролиферацией интимы легочных артериол острый вазореактивный тест отрицательный. 

Пока еще мало известно, какие факторы приводят к активной ЛГ у пациентов с патологией левых камер сердца и почему у одних пациентов развивается обратимая вазоконстрикция, у других фиксированная обструкция ЛА или то и другое. Патофизиологические механизмы ЛГ могут включать рефлекторную вазоконстрикцию, которая возникает при воздействии на рецепторы растяжения в ЛП и легочных венах, нарушение функции эндотелия ЛА, которая сама по себе способствует развитию вазоконстрикции и пролиферации клеток сосудистой стенки. 

Клиническая группа III 

У пациентов с ЛГ на фоне патологии дыхательной системы гистологические изменения представлены гипертрофией медии и обструктивной артериопатией мелких дистальных легочных артерий. Патофизиологические механизмы разнообразны и включают гипоксическую вазоконстрикцию, механическое растяжение при эмфиземе легких, воспаление и токсичное действие сигаретного дыма. Существуют данные, свидетельствующие о наличии дисбаланса вазоконстрикторов/вазодилататоров вследствие эндотелиальной дисфункции. 

Клиническая группа IV 

Для хронической тромбоэмболической ЛГ характерно наличие организованных тромбов в артериях легких эластического типа. Тромботические массы плотно прикреплены к медиальной оболочке артерий и замещают нормальную интиму. Они могут полностью закрывать просвет сосудов или образовывать стенозы различной степени в виде перетяжек и сетей. Важно отметить, что в неокклюзированных участках поражение артерий может быть неотличимым от такового при ЛГ (включая плексиформные изменения). 

ТЭЛА или тромбоз in situ при хронической тромбоэмболической ЛГ могут быть инициированы или прогрессировать на фоне коагулопатий, дисфункции эндотелиальных клеток и тромбоцитов, которые также являются участниками тромбообразования. У некоторых пациентов пусковым моментом в развитии заболевания служит патология тромбоцитов, а также особенности прокоагулянтного окружения сосудистой сети легких.

Тем не менее в большинстве случаев остается неясным, являются тромбоз и дисфункция тромбоцитов причиной или следствием заболевания. Воспалительная инфильтрация - частая находка в образцах ткани, полученных при эндартерэктомии. Исследования, проведенные у пациентов с ЛГ и ТЭЛА, показали, что волчаночный антикоагулянт обнаруживается приблизительно в 10% случаев, 20% пациентов имеют антитела к кардиолипину и волчаночному антикоагулянту. 

Недавно было выявлено, что в 39% случаев у пациентов с хронической тромбоэмболической ЛГ в плазме крови повышено содержание VIII фактора, который ассоциирован с первым эпизодом ТЭЛА и рецидивирующей ТЭЛА. Никаких нарушений процесса фибринолиза обнаружено не было. Повреждения в неокклюзированных участках ЛА могут быть связаны с множеством факторов, таких как изменение напряжения сдвига, давление, воспаление, высвобождение цитокинов и сосудистых трофических медиаторов. 

Клиническая группа V 

Эта группа включает гетерогенные состояния с разнообразными патогенетическими механизмами, этиология которых неясна или носит мультифакториальный характер.

Nazzareno Galiè и Alessandra Manes
Легочная гипертензия
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия