Патофизиология гипертрофической кардиомиопатии

14 Февраля в 13:29 979 0


При ГКМП развивается ряд функциональных нарушений. 

Диастолическая дисфункция

При ГКМП нарушены обе фазы диастолы - активная и пассивная. 

Изоволемическое расслабление в ранней фазе диастолы требует энергозависимого захвата кальция из саркоплазматического ретикулума. Именно поэтому при ГКМП оно имеет большую продолжительность. Дезориентация мышечных волокон, дефицит внутриклеточной энергии и нарушение сродства мутантных саркомерных белков к Ca2+ - потенциальные факторы развития диастолической дисфункции. Увеличение давления в ЛЖ - следствие наполнения желудочка до завершения его активного расслабления. Субэндокардиальная ишемия служит не только фактором, способствующим развитию диастолической дисфункции, но и ее следствием, поскольку задержка снижения давления в ЛЖ может привести к уменьшению эндокардиального коронарного кровотока. 

Пассивное расслабление в фазе поздней диастолы определяется податливостью стенок во время наполнения ЛЖ. И гипертрофия, и интерстициальный фиброз вызывают увеличение жесткости миокарда при ГКМП, в результате чего увеличивается давление наполнения и уменьшается коронарный кровоток. 

Общепринятым считают ограничение физической нагрузки при ГКМП. Сокращение времени наполнения ЛЖ при высокой ЧСС в сочетании с уменьшением податливости миокарда приводит к сокращению КДО ЛЖ. Это ограничивает возможность последнего увеличивать УО в соответствии с механизмом Франка-Старлинга. Именно поэтому нарушение хронотропной функции - типичный признак ГКМП. 

Ишемия

Для ГКМП характерно уменьшение коронарного резерва. Обнаружено увеличение базальной скорости коронарного кровотока по сравнению с практически здоровыми лицами, в то время как его скорость в условиях вазодилатации (гиперемия) практически такая же. Систолическая внесосудистая компрессия может иметь самостоятельное значение в снижении коронарного кровотока, но дополнительный вклад вносит уменьшение резерва вазодилатации в фазе диастолы. Изменения коронарного микроциркуляторного русла связаны с уменьшением площади просвета артериол и плотности капилляров; оба параметра находятся в обратной корреляционной зависимости от степени гипертрофии ЛЖ. 

Считают, что увеличение коронарной проводимости связано с повышенными потребностями миокарда в кислороде при ГКМП, но гипертрофия и гиперплазия средней оболочки сосудов и снижение плотности сосудов микроциркуляторного русла препятствуют усилению коронарной проводимости во время увеличения коронарного кровотока. 

Обструкция выходного тракта левого желудочка

Обструкция выходного тракта ЛЖ - одна из отличительных особенностей заболевания. Ее обнаруживают примерно у 25% больных ГКМП. Обструкция также может быть в средней части ЛЖ или располагаться дистально в форме апикальной облитерации. Субаортальная обструкция выходного тракта ЛЖ с переднесистолическим движением МК - распространенная форма, в большей степени отвечающая на лечение. 

Механизм формирования переднесистолического движения 

В соответствии с существующими в настоящее время представлениями о механизме переднесистолического движения, для его формирования необходимы два условия:
  • патологические изменения клапанного аппарата с достаточно слабыми створками, допускающими переднесистолическое движение;
  • гемодинамический эффект, способствующий присасыванию передней створки во время систолы. 
У больных с обструктивной ГКМП описаны первичные структурные аномалии аппарата МК, наиболее важная из которых - смещение кпереди папиллярных мышц (рис. 1). Предикторы переднесистолического движения:
  • дисфункция задних папиллярных мышц МК;
  • смещение створок в сторону выходного тракта ЛЖ;
  • натяжение задней створки кверху до встречи с передней створкой в средней части. 
Смещение папиллярных мышц вперед при гипертрофической кардиомиопатии: Ао - аорта; ЗС - задняя стенка. Источник (с разрешения): Levine R.A., Vlahakes G.J., Lefebvre et al. Papillary muscle displacement causes systolic anterior motion of the mitral valve. Experimental validation and insights into the mechanism of subaortic obstruction // Circulation. - 1995. - Vol. 91. - P. 1189-1195.
Рис. 1. Смещение папиллярных мышц вперед при гипертрофической кардиомиопатии: Ао - аорта; ЗС - задняя стенка. 
Источник (с разрешения): Levine R.A., Vlahakes G.J., Lefebvre et al. Papillary muscle displacement causes systolic anterior motion of the mitral valve. Experimental validation and insights into the mechanism of subaortic obstruction // Circulation. - 1995. - Vol. 91. - P. 1189-1195.


Задняя створка опускается в ЛЖ дальше, чем передняя, вследствие чего она в большей степени подвержена гемодинамическим влияниям, так как ускоренный кровоток обладает присасывающим действием. Неполная кооптация створок также приводит к направленной кзади митральной регургитации. Центральная или направленная вперед митральная регургитация позволяет заподозрить аномалию МК. 

Гемодинамический механизм возникновения переднесистолического движения вызвал горячие споры. Первоначально считали, что переднесистолическое движение возникает в результате эффекта Вентури, сопровождающегося увеличением скорости и сопутствующим уменьшением давления вследствие движения потока жидкости через суженное отверстие. 

На объект в пути тока жидкости воздействуют силы, перпендикулярные направлению потока. Поскольку во время систолы кровь изгоняется через узкий выносящий тракт, скорость тока увеличивается и происходит падение статического давления. Разность давления создает еще большее притяжение МК к перегородке. 

С другой стороны, в процесс вовлечены силы, действующие в направлении потока. В результате кровь, изгнанная в выходной тракт ЛЖ, толкает вперед свободную створку. Данные ЭхоКГ с допплерографическим анализом позволяют предположить, что переднесистолическое движение инициируется в самом начале систолы. В этот момент скорость в выносящем тракте обычно нормальная. Вызывает сомнение, что относительно низкие скорости способны создавать эффект Вентури. Напротив, они способны увеличивать контакт текущей крови с клапаном и способствовать росту сопротивления. Недавно было показано, что уменьшение толщины перегородки в результате спиртовой абляции приводит к снижению обструкции выходного тракта ЛЖ, исчезновению переднесистолического движения и митральной регургитации. 

Патологическая сосудистая реакция

В норме минутный объем сердца увеличивается во время физической нагрузки. При высокой ЧСС время наполнения ЛЖ уменьшается, и увеличение КДО ЛЖ может обеспечиваться только за счет роста венозного возврата. Тем не менее это зависит от степени вазоконстрикции емкостных венозных сосудов в покое и компенсаторной вазодилатации при физической нагрузке. Значение этого механизма увеличивается при ГКМП и диастолической дисфункции, которая исключает возможность адекватного наполнения ЛЖ при высокой ЧСС. Периферическая вазоконстрикция связана с увеличением симпатической активности при физической нагрузке и частичным ослаблением вазодилатирующих влияний артериальных барорецепторов, которые активируются на растяжение сосудистой стенки, сердечных механочувствительных рецепторов, предсердного и мозгового натрийуретических пептидов. 

Примерно у 30% пациентов с ГКМП во время физической нагрузки систолическое АД не увеличивается более чем на 25 мм рт.ст. или возникает парадоксальное снижение АД на ≥20 мм рт.ст. Неполноценная вазодилатация была описана при избыточной стимуляции механорецепторов ЛЖ в условиях чрезмерного напряжения его стенки и (или) увеличения обструкции выходного тракта ЛЖ, при котором происходит значительное падение сердечного выброса и снижение систолического давления. 

Аритмия

Пусковые механизмы желудочковых нарушений ритма при ГКМП - ишемия, обструкция выходного тракта ЛЖ, нестабильность кровотока и дефицит макроэргов. В то же время дезориентация мышечных волокон и фиброз служат лишь аритмогенным субстратом. Неустойчивую ЖТ обнаруживают приблизительно у 20% больных. Наоборот, устойчивая ЖТ - более редкий вариант, а ее существование позволяет заподозрить апикальную аневризму ЛЖ, которая иногда возникает у пациентов со срединной обструкцией ЛЖ. 

ФП регистрируют у пациентов с дилатацией ЛП, которая часто ассоциирована с диастолической дисфункцией, митральной регургитацией и обструкцией выходного тракта ЛЖ. ФП - наиболее частая аритмия при ГКМП. Постоянную или пароксизмальную ФП регистрируют у 20-25% больных, а бессимптомную ФП, обнаруживаемую при ХМ, можно диагностировать еще чаще. Распространенность ФП увеличивается с возрастом. 

Истончение стенки и дилатация полости левого желудочка

Ранее было показано, что толщина стенки ЛЖ может уменьшаться до 15% в течение трех лет. За более длительный период наблюдения истончение стенки на 5 мм и более было отмечено у 60% пациентов с тяжелой гипертрофией ЛЖ, которой редко страдают пожилые люди. Механизмы, лежащие в основе ремоделирования ЛЖ при ГКМП, недостаточно изучены, хотя вполне вероятно, что ишемия за счет энергетических и гемодинамических повреждений приводит к гибели кардиомиоцитов и фиброзу. Дилатацию полости ЛЖ и его систолическую дисфункцию обнаруживают редко (менее 5% пациентов с ГКМП) и, как правило, у тех, кто подвергался хирургической миоэктомии.

Otto M. Hess, William McKenna и Heinz-Peter Schultheiss 
Болезни миокарда
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия