Пароксизмальные реципрокные атриовентрикулярные тахикардии с участием дополнительных проводящих путей

11 Октября в 10:46 2260 0


Наличие дополнительных проводящих путей (ДПП), связывающих предсердия с миокардом желудочков или с элементами проводящей системы, обусловлено незавершенностью формирования сердца в эмбриогенезе. 

К основным дополнительных проводящим путям относят:
  • Пучок Кента - предсердно-желудочковый (возможны множественные варианты). Пучок Кента может быть как манифестирующим (возбуждение проводится как в антеградном, так и в ретроградном направлении), так и скрытым (обладает только ретроградной проводимостью). 
  • Волокна Махайма - соединяющие атриовентрикулярный узел с правой стороной межжелудочковой перегородки или правой ножкой пучка Гиса (реже- ствол пучка Гиса с правым желудочком). 
  • Тракт Джеймса — пучок, соединяющий синусовый узел и нижнюю часть атриовентрикулярного узла. 
  • Тракт Бершенманше - пучок, соединяющий правое предсердие и общий ствол пучка Гиса. 
Примерно в 50% случаев дополнительные проводящие пути расположены в свободной стенке левого желудочка, в 30% случаев — в межжелудочковой перегородке и в 20% — в стенке правого желудочка. 

Основное следствие наличия дополнительного проводящего пути — синдром преждевременного возбуждения желудочков, т.е. деполяризация части или всего миокарда желудочков происходит раньше, чем по нормальным проводящим путям. На электрокардиограмме при этом регистрируется укорочение интервала P-Q (менее 0,12 с) в сочетании с изменениями комплекса QRS (дельта-волна) или без такового.

Особенность проведения импульса по дополнительному проводящему пути - способность к быстрому проведению с постоянной скоростью, пока интервал между импульсами превышает рефрактерный период дополнительного проводящего пути. В отличие от дополнительного проводящего пути, для атриовентрикулярного узла характерно декрементное проведение, т.е. обратная зависимость между скоростью проведения и частотой импульсов. 

Наиболее частая форма синдрома преждевременного возбуждения желудочков - синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, обусловленный наличием предсерд-желудочкового пучка Кента. Его частота составляет 0,15-0,2% в общей популяции. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта достаточно часто (около 30% случаев) сочетается с врожденными пороками сердца и другими стигмами дизэмбриогенеза. Зарегистрированы семейные случаи синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта, при которых чаще выявляют множественные пучки Кента. При сочетании электрокардиографических признаков синдрома преждевременного возбуждения желудочков и пароксизмов тахикардии говорят о синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта. Наличие на электрокардиограмме признаков синдрома преждевременного возбуждения желудочков при отсутствии пароксизмов тахикардии называют феноменом Вольфа-Паркинсона-Уайта. Следует отметить, что с возрастом частота пароксизмов наджелудочковой тахикардии возрастает (20-39 лет - 10%, старше 60 лет — 36%) и феномен Вольфа-Паркинсона-Уайта может трансформироваться в синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта. Если признаки синдрома преждевременного возбуждения желудочков на электрокардиограмме отсутствуют, но есть пароксизмы тахикардии с участием скрытого, ретроградно проводящего пучка Кента, такое состояние называют скрытым синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта. При латентном синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта наличие дополнительного проводящего пути можно обнаружить только в ходе внутрисердечного электрофизиологического исследования. В редких случаях отмечают так называемый интермиттирующий синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, когда признаки синдрома преждевременного возбуждения желудочков на электрокардиограмме могут появляться и исчезать. 

Пучок Кента чаще всего расположен в свободной стенке левого желудочка (46-60% случаев), в 25% случаев — в заднесептальной области и в области перегородки, в 13-21% случаев — в свободной стенке правого желудочка и в 2% - в переднесептальной области. Примерно 13% пациентов имеют более одного дополнительного проводящего пути. 

Степень выраженности синдрома преждевременного возбуждения желудочков может быть различна и зависит от скорости проведения по пучку Кента и скорости проведения по нормальным проводящим путям (рис. 1). 

Факторы, влияющие на степень выраженности преждевременного возбуждения желудочков (из H.J. Wellens, M. Conover).А, Б - электрокардиограмма и внутрисердечная электрограмма (НRА— верхний отдел правого предсердия, His - ствол пучка Гиса, СS — коронарный синус). В — время проведения от синусового узла (СУ) через нормальные проводящие пути составляет 35+80+45=160 мс. Время распространения импульса от СУ до левостороннего дополнительного проводящего пути — 65 мс и по дополнительному проводящему пути — 30 мс (всего — 95 мс). Благодаря короткому времени проведения через дополнительный проводящий путь значительная часть миокарда левого желудочка возбуждается преждевременно, что находит отражение на электрокардиограммев виде укорочения Р-Q, формирования выраженной дельта-волны и значительного расширения комплекса QRS. Г - удлинение времени проведения от СУ до начала дополнительного проводящего пути до 90 мс и более медленное проведение по дополнительному проводящему пути (35 мс) в сочетании с более быстрым проведением по атриовентрикулярному узлу (60 мс) приводит к тому, что большаячасть миокарда левого желудочка возбуждается через нормальные проводящие пути и лишь незначительная - через дополнительный проводящий путь. На электрокардиограмме при этом отмечают нормальную величину интервала Р-Q и узкий комплекс QRS.
Рис. 1. Факторы, влияющие на степень выраженности преждевременного возбуждения желудочков (из H.J. Wellens, M. Conover).


А, Б - электрокардиограмма и внутрисердечная электрограмма (НRА— верхний отдел правого предсердия, His - ствол пучка Гиса, СS — коронарный синус). В — время проведения от синусового узла (СУ) через нормальные проводящие пути составляет 35+80+45=160 мс. Время распространения импульса от СУ до левостороннего дополнительного проводящего пути — 65 мс и по дополнительному проводящему пути — 30 мс (всего — 95 мс). Благодаря короткому времени проведения через дополнительный проводящий путь значительная часть миокарда левого желудочка возбуждается преждевременно, что находит отражение на электрокардиограмме
в виде укорочения Р-Q, формирования выраженной дельта-волны и значительного расширения комплекса QRS. Г - удлинение времени проведения от СУ до начала дополнительного проводящего пути до 90 мс и более медленное проведение по дополнительному проводящему пути (35 мс) в сочетании с более быстрым проведением по атриовентрикулярному узлу (60 мс) приводит к тому, что большая
часть миокарда левого желудочка возбуждается через нормальные проводящие пути и лишь незначительная - через дополнительный проводящий путь. На электрокардиограмме при этом отмечают нормальную величину интервала Р-Q и узкий комплекс QRS.

На электрокардиограмме при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта определяют дельта-волну — пологую волну на восходящем колене комплекса QRS (рис. 2). 

Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта.На электрокардиограмме видна дельта-волна, лучше всего определяемая в отведениях II, aVF и V3-6, P-Q - 0,12 мс, QRS - 0,14 мс.
Рис. 2. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта.
На электрокардиограмме видна дельта-волна, лучше всего определяемая в отведениях II, aVF и V3-6, P-Q - 0,12 мс, QRS - 0,14 мс.

Деление синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта на типы (А, В и С) по полярности дельта-волны носит скорее исторический характер, так как для проведения радиочастотной аблации дополнительного проводящего пути требуется самая точная локализация, возможная только при проведении внутрисердечного электрофизиологического исследования. Комплекс QRS расширен (более 0,12 с), возможно появление депрессии сегмента SТ. Интервал Р-Q укорочен (≤0,12 с). 

При участии дополнительного проводящего пути могут развиваться несколько типов тахикардии.

Гиляров М.Ю.
Наджелудочковые тахикардии
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия