Пароксизмальная реципрокная атриовентрикулярная узловая тахикардия

10 Октября в 14:43 3978 0


Пароксизмальная реципрокная атриовентрикулярная узловая тахикардия (ПРАВУТ) — наиболее частая форма наджелудочковой тахикардии: до 60% всех наджелудочковых тахикардий. Чаще пароксизмальная реципрокная атриовентрикулярная узловая тахикардия развивается у женщин, чем у мужчин. Хотя пароксизмальная реципрокная атриовентрикулярная узловая тахикардия может возникнуть в любом возрасте, более часто состояние возникает у молодых пациентов при отсутствии выраженной сердечной патологии. Длительность пароксизма составляет от нескольких секунд до нескольких дней. 

В основе появления пароксизмальной реципрокной атриовентрикулярной узловой тахикардии лежит продольная диссоциация атриовентрикулярного узла с формированием двух проводящих путей - быстрого и медленного с различными рефрактерными периодами (рис. 1). 

Механизм  развития пароксизмальной  реципрокной атриовентрикулярной узловойтахикардии.Во время синусового ритма (А) импульс от предсердий проводится к пучку Гиса по быстрому пути. При возникновении предсердной экстрасистолы (Б) быстрый путь находится в состоянии рефрактерности, импульс проводится по медленному пути. В результате происходит внезапное удлинение интервала Р-R на электрокардиограмме. В дальнейшем импульс возвращается по быстрому пути, замыкая петлю re-entry и инициируя пароксизм типичной пароксизмальной реципрокной атриовентрикулярной узловой тахикардии
Рис. 1. Механизм развития пароксизмальной реципрокной атриовентрикулярной узловой тахикардии.
Во время синусового ритма (А) импульс от предсердий проводится к пучку Гиса по быстрому пути. При возникновении предсердной экстрасистолы (Б) быстрый путь находится в состоянии рефрактерности, импульс проводится по медленному пути. В результате происходит внезапное удлинение интервала Р-R на электрокардиограмме. В дальнейшем импульс возвращается по быстрому пути, замыкая петлю re-entry и инициируя пароксизм типичной пароксизмальной реципрокной атриовентрикулярной узловой тахикардии

Поскольку во время тахикардии антеградное проведение происходит по медленному пути, а ретроградное — по быстрому, предсердия и желудочки возбуждаются практически одновременно. Поэтому зубец Р полностью или частично скрыт в комплексе QRS (RР ≤90мс). Скрытый зубец Р может изменять конфигурацию комплекса QRS, приводя к появлению псевдо-q-зубца в отведении V, или псе1 л-зубца в нижних отведениях. Иногда зубец Р расположен в начале комплекса ! и формирует псевдо-д-зубец в отведениях II, III и аVF. Как правило, при пароксизмальной реципрокной атриовентрикулярной узловой тахикардии соотношение предсердных и желудочковых комплексов равно 1:1, но иногда возникает 2:1. При этом блок чаще образуется в пучке Гиса и реже — в атриовентрикулярном узле.


Помимо типичной ("slow-fast"), иногда может развиваться и атипичная ("fast-slow") пароксизмальная реципрокная атриовентрикулярная узловая тахикар (рис. 2). 

Атипичная («fast-slow») пароксизмальная реципрокная атриовентрикулярная узловая тахикардия.По сравнению с предыдущей электрокардиограммой интервал R-Р возрос (120 мс). Видны отрицательные Р во II, III и аVF отведениях
Рис. 2. Атипичная («fast-slow») пароксизмальная реципрокная атриовентрикулярная узловая тахикардия.
По сравнению с предыдущей электрокардиограммой интервал R-Р возрос (120 мс). Видны отрицательные Р во II, III и аVF отведениях.

Механизм развития атипичной пароксизмальной реципрокной атриовентрикулярной тахикардии следующий. В случае возникновения желудочковой экстрасистолы импульс проводится ретроградно по медленному пути, в то время как быстрый путь остаётся рефрактерным. Достигнув предсердий, импульс возвращается обратно к желудочкам по быстрому пути, который к этому времени восстанавливает проводимость, а затем возвращается к предсердиям по медленному пути, замыкая петлю re-entry. При этом типе пароксизмальной реципрокной атриовентрикулярной узловой тахикардии реактивация желудочков происходит по быстрому пути, и поэтому зубцы Р располагаются после QRS (RР≥РR). Зубцы Р негативные в отведениях II, III и аVF. Данный тип тахикардии необходимо дифференцировать от наджелудочковой тахикардии с участием медленного дополнительного проводящего пути и от нижнепредсердной тахикардии, для чего данные поверхностной ЭКГ недостаточны. Необходимо проведение внутрисердечного электрофизиологического исследования. 

Крайне редкий вариант - пароксизмальная реципрокная атриовентрикулярная узловая тахикардия с участием двух медленных путей (но с разными рефрактерными периодами). В этом случае зубцы Р располагаются посередине между комплексами QRS. 

Типичная пароксизмальная реципрокная атришентрикулярная узловая тахикардия может быть инициирована и купирована с помощью чреспищеводной стимуляции сердца. Вагусные пробы уменьшают ЧСС или купируют пароксизм тахикардии.

Гиляров М.Ю.
Наджелудочковые тахикардии
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия