От исследований к клинической практике: соотношение пользы и вреда у больных с клиническими проявлениями ишемии и без них

14 Марта в 12:48 1018 0


Роль хирургического лечения стенозов сонных артерий в профилактике инсульта многие годы служит одним из основных предметов спора в научной литературе. В начале 1990-х годов были разработаны практические рекомендации, основанные на результатах двух крупных рандомизированных исследований, в ходе которых проводили сопоставление каротидной эндартерэктомии с медикаментозным лечением. Эти рекомендации по сей день остаются действительными. 

Оценка риска и эффективности должна быть объективной, основанной на наиболее достоверных научных данных, ориентированной на определение оптимального метода лечения у различных категорий пациентов с поражением сонных артерий в соответствии со степенью стеноза, неврологическими симптомами и клиническими условиями. В связи с этим критическое значение приобретает способ оценки степени стеноза сонной артерии. В этой главе в качестве такового использован метод исследования NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial, Северо-Американское исследование эффективности каротидной эндартерэктомии), суть которого состоит в определении степени стеноза по данным ангиографии: уменьшение диаметра сосуда в точке максимального сужения (в процентах) по отношению к ширине просвета внутренней сонной артерии дистальнее стеноза в точке, где стенки сосуда начинают идти параллельно друг другу. 

Симптомными называют пациентов, перенесших транзиторную ишемическую атаку, малые инсульты, эпизоды транзиторной монокулярной слепоты или инфаркт сетчатки за последние 6 мес. 

Стеноз сонной артерии низкой степени (менее 50% для симптомных и менее 60% для асимптомных больных)

Анализ результатов всех опубликованных рандомизированных испытаний, а также двух крупных рандомизированных контролируемых исследований - NASCET и ECST (European Carotid Surgery Trial, Европейское исследование эффективности операций на сонных артериях) - показал, что у пациентов со стенозом низкой степени консервативное лечение обеспечивает лучший результат, чем операция. Это связано с тем, что у больных этой группы риск инсульта или смерти при выполнении каротидной эндартерэктомии оказался на 20% выше, чем при консервативном лечении. 

Принципы оптимальной консервативной терапии изложены в рекомендациях Американского кардиологического общества, опубликованных в 2006 г. Они включают снижение АД менее 120/80 мм рт.ст., уменьшение концентрации глюкозы в крови у пациентов с сахарным диабетом до значений, близких к нормальным (целевое содержание гемоглобина А1с - менее 7%), а также изменение образа жизни с целью снижения концентрации ХС ЛПНП у больных, страдающих ИБС, клинически значимым атеросклерозом периферических артерий и имеющих множественные факторы риска. Необходимое условие - отказ от курения. Пациентам, перенесшим ишемический инсульт или транзиторную ишемическую атаку, следует назначать антикоагулянты (ацетилсалициловая кислота в дозе 50-325 мг/сут или клопидогрел). 

Умеренный или выраженный стеноз сонной артерии (более 50%) у симптомных больных

У симптомных больных со стенозом сонной артерии, превышающим 50%, хирургическое лечение по своим результатам существенно превосходит медикаментозное. В связи с этим таким пациентам рекомендовано выполнять каротидную эндартерэктомию. Совокупные данные основных исследований, посвященных каротидной эндартерэктомии, свидетельствуют о том, что даже при условии максимально полной коррекции факторов риска пятилетний риск возникновения ипсилатерального ишемического инсульта в группе консервативного лечения составил 21,2%. 


Напротив, несмотря на то, что риск инсульта и смерти в течение 30 дней после операции составил 5,8% в исследовании NASCET и 7,5% в исследовании ECST, в отдаленном периоде после каротидной эндартерэктомии этот показатель у пациентов со стенозом высокой степени составлял лишь 1-2% в год. Таким образом, каротидная эндартерэктомия, выполненная 15 пациентам, предотвращает один инсульт. У больных с более выраженным стенозом (70-99%) преимущество хирургического лечения становится еще более значимым (частота возникновения ипсилатерального инсульта в течение двух лет составила 9% по сравнению с 26% в группе консервативного лечения), т.е. для предотвращения одного инсульта достаточно прооперировать девять больных. 

Аналогичные результаты были получены в исследовании ECST, где трехлетний риск инсульта в группе хирургического лечения составлял 2,8% по сравнению с 16,8% в группе медикаментозного лечения. Частота возникновения тяжелого инсульта или смерти при хирургическом лечении составляла 6,0%, а при медикаментозном - 11,0%. Таким образом, был предотвращен один инсульт на каждые семь операций. 

Отсутствуют четкие доказательства эффективности каротидной эндартерэктомии у больных с симптомами нарушений мозгового кровообращения в вертебробазилярном бассейне, а также у пациентов с острым инсультом и окклюзией внутренней сонной артерии. Кроме того, из исследования NASCET были исключены другие подгруппы пациентов (например, больные в возрасте старше 80 лет, ожидаемая продолжительность жизни которых составляла менее пяти лет). Как следствие, в отношении них отсутствуют какие-либо определенные рекомендации, несмотря на то что результаты многих исследований подтверждают эффективность каротидной эндартерэктомии у таких больных. 

Асимптомные больные со стенозом сонной артерии умеренной и высокой степени (более 60%)

Эффективность хирургического вмешательства на сонных артериях у асимптомных больных - предмет более горячих дискуссий, но существуют очевидные свидетельства того, что хирургическое лечение по своей эффективности значительно превосходит медикаментозное у асимптомных больных со стенозом сонной артерии, превышающим 60% по критериям NASCET. По данным трех рандомизированных клинических исследований, у пациентов в группе хирургического лечения отмечено снижение частоты развития периоперационного инсульта, смерти, а также инсульта в отдаленном периоде по сравнению с медикаментозной терапией. 

Необходимо подчеркнуть, что, учитывая небольшие, но статистически достоверные различия в пользу хирургического лечения у асимптомных больных, операцию следует выполнять, только если частота осложнений (инсульта и смерти), регистрируемых в клинических учреждениях, не выше, чем в упомянутых публикациях (3%). Это условие выполняют в большинстве мировых центров сосудистой хирургии.

Alberto Cremonesi, Nicolas Diehm, Andrea Stella, Mauro Gargiulo, Gianluca Faggioli, Estêvão Carvalho de Campos Martins и Fausto Castriota
Некоронарный атеросклероз
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия