Острый перикардит

18 Февраля в 10:33 1743 0


Острый перикардит - это клинический синдром, развивающийся вследствие воспаления перикарда и характеризующийся болевым синдромом в грудной клетке, шумом трения перикарда и типичными изменениями на ЭКГ в виде изменения процессов реполяризации. Для верификации диагноза перикардита необходимо, по крайней мере, два из вышеперечисленных трех критериев. Однако аускультативный феномен "шум трения перикарда" может служить патогномоничным признаком перикардита, а болевой синдром в грудной клетке с "перикардиальными характеристиками" недостаточен для установления диагноза, что, к сожалению, встречается довольно часто. Острый перикардит развивается в рамках широкого спектра различных по этиологии заболеваний (табл. 1). 

Таблица 1
Причины острого перикардита 
Острый идиопатический перикардит
Инфекционные перикардиты:
  • вирусные
  • туберкулезные
  • бактериальные
  • другие
Постперикардиотомный синдром
Постинфарктный перикардит
Почечная недостаточность
Неопластические заболевания
Травма грудной клетки
Облучение
Заболевания соединительной ткани
Другие

Дифференциальная диагностика

В первые несколько часов при формировании острого перикардита клинический проявления могут симулировать ИМ с подъемом сегмента ST. Однако болевой синдром при ИМ имеет внезапное начало, не изменяется при дыхании и часто сопровождается вегетативными симптомами. При ИМ подъем сегмента ST представлен в нескольких отведениях, в то время как в других отведениях имеется депрессия сегмента ST (зеркальное отражение), и через несколько часов появляется зубец Q. Наконец, при ИМ повышаются маркеры повреждения миокарда, хотя пограничное повышение тропонина может быть и при остром перикардите. 

Расслаивающая аневризма аорты редко принимается за острый перикардит, так как начало болевого синдрома внезапное, боль очень интенсивная и локализуется в спине, а не в прекардиальной области. Боль, связанная с поражением плевры, расположена на стороне поражения в грудной клетке, но может сопровождаться и перикардиальной болью при часто встречающихся случаях плевроперикардита. Болевой синдром, связанный с патологией грудной клетки, усиливается при локальной пальпации. В целом, диагностика острого перикардита в большинстве случаев не вызывает затруднений. 

Клинические проявления

Основной симптом острого перикардита - боль в грудной клетке с острым началом, но не столь резкая, как при ИМ. Боль локализуется в прекардиальной и ретростернальной областях. Характерным для перикардита считают иррадиацию боли в подключичную область, в спину и область надплечья. Обычно она усиливается при вдохе, движениях грудной клетки и в горизонтальном положении, а уменьшается в сидячем положении при наклоне туловища вперед. Болевой синдром обычно имеет среднюю интенсивность и длится несколько дней. 

После острой фазы довольно часто у пациентов с перикардитом сохраняется незначительная симптоматика в течение нескольких недель. Общие симптомы перикардита включают в себя также одышку, лихорадку, кашель и астению. Патогномоничный признак острого перикардита - шум трения перикарда (60-80%), который выслушивается поверхностно в области абсолютной сердечной тупости и ниже левого парастернального края. Его интенсивность меняется при дыхательных движениях. 


Как правило, шум трения перикарда имеет три компонента, хотя иногда можно услышать только один или два, а следовательно, его можно перепутать с шумами, связанными с клапанной патологией. Шум трения перикарда может присутствовать как при наличии выпота, так и при его отсутствии. Выслушивание шума трения перикарда считают диагностическим критерием острого перикардита. Однако данный диагноз не может быть исключен при отсутствии шума трения перикарда. При умеренном и большом количестве выпота могут возникнуть клинические признаки тампонады. 

Методы диагностики

Изменения ЭКГ выявляются у 80% больных. В самых типичных случаях изменения ЭКГ можно описать четырьмя стадиями.
  • I стадия включает в себя диффузный подъем сегмента ST с восходящей вогнутостью и положительными зубцами Т в нескольких отведениях (рис. 1). Сегмент PR может быть снижен, что указывает на выпот в области предсердий. Сочетание этих двух изменений - патогномоничный признак перикардита. Эти изменения могут сохраняться от нескольких часов до нескольких дней.
Острый перикардит. Типичная ЭКГ-картина I стадии: диффузные изменения в виде элевации сегмента ST с положительными зубцами Т и депрессией сегмента ST.
Рис. 1. Острый перикардит. Типичная ЭКГ-картина I стадии: диффузные изменения в виде элевации сегмента ST с положительными зубцами Т и депрессией сегмента ST.
  • На II стадии сегмент ST возвращается на изолинию.
  • III стадия характеризуется появлением отрицательных зубцов Т, которые могут возвращаться к норме в течение нескольких дней или оставаться отрицательными в течение нескольких недель. Такие изменения нельзя считать признаками персистирующего течения заболевания.
  • IV стадия сопровождается нормализацией ЭКГ. 
ЭКГ-изменения, характерные для первой стадии, могут быть ошибочно расценены как проявления острого ИМ или "синдрома ранней реполяризации". При остром ИМ нет депрессии сегмента PR, элевация сегмента ST выпуклая и может иметь зеркальное отражение в дискордантных отведениях. Кроме того, в большинстве случаев появляется зубец Q. Синдром "ранней реполяризации" характеризуется элевацией сегмента ST с восходящей вогнутостью и положительными зубцами Т. Но наиболее важным признаком является неизменность ЭКГ-картины ранней реполяризации. При большом объеме выпота амплитуда комплекса QRS может снижаться или иметь циклические изменения (электрическая альтернация), особенно у пациентов с тампонадой сердца. 

При формировании выпота объемом более 250 мл при рентгенографии органов грудной клетки выявляется кардиомегалия. Плевральный выпот, особенно с левой стороны, часто наблюдается у пациентов с плевроперикардитом. 

ЭхоКГ - наиболее информативный метод выявления перикардиального выпота. Однако ЭхоКГ-данные нельзя считать окончательными для верификации диагноза острого перикардита, так как у 50% больных может отсутствовать выпот. Кроме того, для формирования перикардиального выпота существует множество других причин. 

Изменения в клиническом анализе крови имеют неспецифический характер. Небольшое повышение уровня тропонина может выявляться у 35-50% больных, что указывает на вовлечение в процесс миокарда при воспалении эпикарда.

Jordi Soler-Soler и Jaume Sagristа-Sauleda
Заболевания перикарда
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия