Острый артериальный (боталлов) проток

02 Апреля в 12:34 1272 0


Порок характеризуется сохранением соустья между аортой и лёгочным стволом, существующего во время внутриутробного периода развития плода. Вскоре после рождения проток обычно облитерируется и превращается в артериальную связку. Функционирование артериального протока в течение первого года жизни считают врождённым пороком. Эту аномалию развития встречают наиболее часто, она составляет до 25% всех врождённых пороков.

Гемодинамическая сущность порока 

Гемодинамическая сущность порока состоит в постоянном сбросе артериальной крови в малый круг кровообращения, вследствие чего происходит перемешивание артериальной и венозной крови в лёгких и развивается гиперводемия малого круга, сопровождающаяся постепенным возникновением необратимых морфологических изменений сосудов лёгких и последующим возникновением лёгочной гипертензии. При этом левый желудочек вынужден работать интенсивнее для поддержания устойчивой гемодинамики, что приводит к гипертрофии левых отделов сердца. Прогрессирующее повышение сопротивления сосудов малого круга вызывает перегрузку правого желудочка сердца, обусловливая его гипертрофию и последующую дистрофию миокарда. Степень нарушения кровообращения зависит от диаметра протока и объёма сбрасываемой через него крови.

Клиническая картина и диагностика 

Характер клинических проявлений зависит, прежде всего, от диаметра и протяжённости протока, угла его отхождения от аорты и формы, что определяет величину сброса крови в лёгочную артерию. Жалобы обычно появляются с развитием декомпенсации кровообращения и заключаются в быстрой утомляемости и одышке. Для порока характерны частые респираторные заболевания и пневмонии на первом и втором годах жизни ребёнка, отставание его в физическом развитии.

При обследовании больного обнаруживают систоло-диастолический шум над сердцем с эпицентром над лёгочной артерией. Характер шума часто сравнивают с «шумом волчка», «шумом мельничного колеса», «машинным шумом», «шумом поезда, проезжающего через тоннель». С развитием лёгочной гипертензии в этой же точке появляется акцент II тона. Как правило, шум становится интенсивнее при выдохе или физической нагрузке. Электрокардиографические признаки нехарактерны. При рентгенологическом исследовании определяют признаки переполнения кровью малого круга кровообращения и умеренно выраженную митральную конфигурацию сердца за счёт выбухания дуги лёгочной артерии. Отмечают гипертрофию левого желудочка.

В поздние сроки естественного течения порока становятся более выраженными рентгенологические признаки склерозирования сосудов лёгких и обеднение их рисунка. Эхокардиография иногда позволяет визуализировать функционирующий открытый артериальный проток (обычно у маленьких детей). У взрослых пациентов этому мешает ограничение «ультразвукового окна» вследствие прилегания левого лёгкого. Катетеризация камер сердца необходима лишь в осложнённых или неясных случаях. При введении контрастного вещества в восходящую аорту оно через проток попадает в лёгочные артерии. В целом диагностика этого порока больших трудностей не представляет.


Частым осложнением открытого артериального протока (особенно малого диаметра) бывает воспаление стенок протока (боталлинит) или, в более старшем возрасте, его обызвествление.

Лечение 

Спонтанное закрытие артериального протока наблюдают довольно редко. Как правило, оно происходит вследствие боталлинита. Поэтому в настоящее время во всех случаях такого порока считают показнным оперативное лечение. Из левосторонней заднебоковой торакотомии перевязывают проток двумя-тремя лигатурами, клиппируют (рис. 1) или пересекают его с последующим прошиванием и перевязкой обеих культей. В последнее время развивается транскатетерная эмболизация открытого артериального протока при помощи специальных конструкций—окклюдеров. Суть метода заключается в доставке окклюдера при помощи специальных зондов к функционирующему артериальному протоку и установке конструкции в просвете боталлова протока таким образом, чтобы он перекрывал сообщение между аортой и лёгочной артерией.

Клиппирование открытого артериального протока
Рис. 1. Клиппирование открытого артериального протока.

Прогноз 

Наилучших результатов хирургического вмешательства достигают после операций в возрасте до 5 лет. В более старшем возрасте после перевязки открытого артериального протока сохраняется остаточная лёгочная гипертензия в результате необратимых морфологических изменений лёгких. Кроме того, операция у взрослых более опасна из-за возможного кровотечения вследствие прорезывания склерозированной или кальцинированной стенки протока лигатурой.

Савельев В.С. 
Хирургические болезни
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия