Особенности травматического разрыва аорты

07 Марта в 14:34 3733 0


Этиология

Травматический разрыв аорты - повреждение, вызванное тупой травмой, в которое вовлечены все слои стенки аорты от интимы до адвентиции. Впервые травматический разрыв аорты описал в 1557 г. Везалий у больного после падения с лошади. В 1923 г. в России Джанелидзе сообщил о первой успешной операции по лечению травматического разрыва аорты, возникшего из-за проникающего ранения восходящей аорты. При этом следующие описания появились только в 50 гг. XX в. В патоморфологическом исследовании, которое по-прежнему остается самым крупным (296 случаев), четко определены признаки поражения аорты и особое внимание уделено временному отношению между травмой и следующей за ней смертью. 

В эпоху высокоскоростных автомобилей заболеваемость травматическим разрывом аорты возросла. В период с 1936 по 1942 г. Strassman выполнил 7000 вскрытий, из которых только 51 случай травматического разрыва аорты был связан с автомобильным столкновением, тогда как некоторые исследования последних лет показали, что травматические разрывы аорты происходят у 10-30% взрослых, перенесших смертельную тупую травму. Richens et al. сообщили, что смерть 613 человек, погибших в дорожно-транспортных происшествиях, в 21% случаев была обусловлена разрывом аорты, и смертность от него составляет в США 8000 человек в год. 

Патогенез

Травматические разрывы аорты могут возникать при столкновении машин и мотоциклов, падении с высоты или ударе взрывной волны, крушении поездов или самолетов, при травмах во время занятий лыжным или конным спортом. В исследовании 144 больных с разрывом аорты Хант (Hunt) и др. сообщили, что разрывы были обусловлены автомобильными авариями в 83% случаев, столкновениями при управлении мотоциклом в 5%, наездами на пешеходов в 7% и падением с высоты в 2% случаев. Согласно данным последних исследований, даже боковые столкновения составляют 20-40% случаев разрыва аорты. 

Поперечное воздействие при боковых столкновениях, по-видимому, наиболее часто приводит к частичному разрыву в области малой кривизны дистальной части дуги аорты, чуть выше перешейка. Подушки и ремни безопасности не обеспечивают защиту от этого вида воздействия. Область, которая подвергается наибольшей деформации, - перешеек, где относительно подвижная грудная аорта присоединяется к закрепленной дуге и где присоединяется артериальная связка. Разрывы аорты происходят на этом участке в 80-95% случаев. 

Из-за частой мгновенной смерти при травматическом разрыве восходящей части аорты эту область описывали в 10-20% случаев при вскрытиях по сравнению с 5% при хирургических вмешательствах. Следующие отделы в порядке убывания по частоте повреждения - дистальный отдел аорты (12%), инфраренальный сегмент (5%). В некоторых источниках указывают на наличие множественных участков разрыва аорты. Для объяснения механизма травмы аорты предложены различные теории. Принимая во внимание различные причины и виды воздействия, которые приводят к повреждениям аорты, уместно предположить о сочетании нескольких механизмов. 

Механизмы разрыва

Классификация травматических поражений аорты:
  • интимальное кровотечение;
  • интимальное кровотечение с разрывом;
  • медиальный разрыв;
  • полный разрыв аорты;
  • образование ложной аневризмы;
  • околоаортальное кровотечение. 
При интимальном кровотечении эндотелиальный слой может остаться незатронутым, возможен ограниченный разрыв эндотелия и внутренней эластической мембраны. После поражения интимы и медии могут образовываться ложные аневризмы. Веретенообразные аневризмы возникают при циркулярных травмах, включая всю стенку в поперечной плоскости, а при частичном поражении, при котором надрыву подвергается лишь часть стенки, возникают ограниченные выпячивания. Периаортальные кровотечения развиваются независимо от вида повреждения. При полных разрывах аорты, в том числе адвентиции и окружающей адвентицию соединительной ткани, возникает немедленная смерть. Образование аневризмы или окклюзии в месте разрыва может отсрочить наступление смертельного исхода. 

Клиническая картина

Несмотря на тяжесть повреждения, травма может не сопровождаться яркими клиническими проявлениями, поэтому крайне важно вовремя заподозрить разрыв аорты у пострадавших от высокоскоростных столкновений независимо от наличия внешних признаков травмы груди. 


Признаки разрыва аорты неспецифические, тогда как сопутствующие поражения головы, лица, опорно-двигательного аппарата и висцеральные поражения могут отвлекать внимание врача. Одышка и боль в области грудной клетки (в спине) - наиболее частые симптомы, возникающие в 20-76% случаев. Потеря сознания и артериальная гипотензия также часто возникают у больных с множественными травмами, артериальная гипертензия возникает примерно в 17% случаев. Систолическое АД менее 90 мм рт.ст. при полноценном введении жидкости считают признаком гемодинамической нестабильности, что сопровождается более высокой смертностью. К менее частым симптомам относят дисфагию, охриплость голоса. 

У некоторых больных (6%) возникает параплегия без явных признаков недостаточности кровообращения спинного мозга. Разницу в амплитуде пульсовой волны между верхними и нижними конечностями из-за сдавления аорты периаортальной гематомой выявляли в 23-37% случаев. Если при разрыве интимы и медии образуется лоскут, который действует как сферический клапан, возникает частичная обструкция аорты с артериальной гипертензией на верхних конечностях - "острый синдром сужения", или "псевдокоарктация". Артериальная гипертензия может быть вторичной по отношению к растяжению или стимуляции сердечного сплетения. Снижение АД менее 90 мм рт.ст., несмотря на достаточный объем вводимой жидкости, отсутствие кровотечения в плевральную полость и выполнение торакотомии, считают признаком угрожающего разрыва аорты. Кроме того, паралич голосовых связок, сдавление трахеи и верхней полой вены также расценивают как предвестников тяжелых осложнений. 

Сочетанные поражения (переломы и черепно-мозговые травмы, а также ушибы селезенки, печени, ушиб сердца и легких) присутствуют практически у всех больных с травматическими разрывами аорты. Ушиб легкого может привести к дыхательной недостаточности. СН в 20% случаев может быть следствием ушиба при сжатии сердца между грудиной и позвоночником (чаще, если вовлекается восходящая аорта). При физикальном обследовании в 5-14% случаев видимые повреждения отсутствуют. 

Диагностика

Общий признак травматических разрывов аорты - непредсказуемость и неблагоприятный исход, поэтому большое значение имеет ранняя диагностика и полноценное лечение. Наибольшее значение при диагностике придают исследованию аорты с помощью чреспищеводной ЭхоКГ, контрастной КТ, МРТ и контрастной ангиографии. Также повышается интерес к использованию 3D-МРТ и КТ из-за высокой чувствительности реконструкции. Компьютерная расширенная 3D-реконструкция аорты может служить основой для хирургических и внутрисосудистых лечебных вмешательств.

Christoph A. Nienaber, Ibrahim Akin, Raimund Erbel и Axel Haverich
Заболевания аорты. Травмы сердца и аорты
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия