Особенности недостаточности митрального клапана

02 Апреля в 13:49 1386 0


Сущность порока состоит в нарушении замыкательной функции клапана вследствие фиброзной деформации створок, изменений под- клапанных структур, дилатации фиброзного кольца или нарушения целостности элементов митрального клапана (рис. 1), что обусловливает возврат части крови во время систолы из левого желудочка в предсердие (рис. 2). Эти нарушения внутрисердечной гемодинамики сопровождаются уменьшением минутного объёма кровообращения, развитием синдрома лёгочной гипертензии. 

Митральная недостаточность иногда может возникнуть остро за счёт травмы фиброзного кольца, створок и подклапанных структур во время закрытой комиссуротомии; образования парапротезной фистулы вследствие прорезывания швов, фиксирующих искусственный клапан, или инфекционного эндокардита; ишемического повреждения папиллярных мышц, обусловленного инфарктом миокарда, и т.д.

Препарат митрального  клапана, иссечённого во время операции. Створки разрушены с формированием недостаточности клапана, видны  массивные вегетации
Рис. 1. Препарат митрального клапана, иссечённого во время операции. Створки разрушены с формированием недостаточности клапана, видны массивные вегетации. 

Схема гемодинамических нарушений при митральной  недостаточности. В момент систолы  желудочка часть крови через недостаточный  митральный клапан возвращается в левое предсердие, вызывая его постепенную дилатацию.
Рис. 2. Схема гемодинамических нарушений при митральной недостаточности. В момент систолы желудочка часть крови через недостаточный митральный клапан возвращается в левое предсердие, вызывая его постепенную дилатацию.

Классификация 

С целью градации недостаточности митрального клапана применяют классификацию, основанную на величине трансклапанной регургитации крови. Выделяют три степени митральной недостаточности.
  • I степень — регургитация невыраженная, обратный ток крови в систолу желудочков определяют только у клапана.
  • II степень — обратный ток крови определяют в середине левого предсердия, отмечают умеренное расширение предсердия.
  • III степень — струя регургитации достигает задней стенки левого предсердия, предсердие значительно дилатировано. 

Клиническая картина и диагностика 

При митральной недостаточности в отличие от митрального стеноза одышка менее выражена и появляется в более поздние сроки формирования порока. Кровохарканье возникает редко, недостаточность кровообращения развивается значительно позже. На ЭКГ обычно отсутствуют признаки изолированной гипертрофии правого желудочка. Аускультативно и фонографически определяют систолический шум с эпицентром звучания над верхушкой сердца, распространяющийся в левую подмышечную область.


Клиническая симптоматика во многом связана со степенью нарушения кровообращения, зависящей главным образом от объёма регургитации крови из левого желудочка в предсердие, выраженности лёгочной гипертензии и состояния сократительной функции миокарда. С появлением тяжёлой недостаточности кровообращения медикаментозная терапия становится неэффективной вследствие необратимых изменений внутренних органов, прежде всего, сердца, возникающих в результате его хронической перегрузки и ревматического кардита.

Рентгенологически характерен застой в лёгких по венозному типу. При недостаточности митрального клапана левое предсердие отклоняет пищевод по дуге большого радиуса (более 7 см), преобладает увеличение левого желудочка над правым. Характерно систолическое увеличение (пульсация) тени левого предсердия, определяемое при рентгеноскопии.

В диагностике недостаточности митрального клапана существенную роль играет эхокардиография. Применение трансторакального и чреспишеводного сканирований позволяет определить характер патологических изменений клапана (инфекционный эндокардит, миксоматозная дегенерация и т.д.), оценить выраженность нарушений внутрисердечной гемодинамики (степень регургитации, её характер). Данные эхокардиографического исследования вместе с клиническими проявлениями заболевания позволяют сформулировать показания к хирургическому лечению.

Оперативное лечение 

Показанием к хирургическому лечению митральной недостаточности считают возникновение регургитации II—III степени. Хирургическую коррекцию порока проводят в условиях искусственного кровообращения, её задача — восстановление запирательной функции митрального клапана. Чаще всего этого достигают протезированием клапана (рис. 3) механическим или биологическим протезом. При ограниченных изменениях клапана могут быть выполнены клапаносохраняющие операции: шовная вальвулопластика или анулопластика, сужение фиброзного кольца специальным жёстким синтетическим кольцом, восстановление подклапанных структур, а также изолированное протезирование створок клапана ауто- или ксеноперикардом. Результаты хирургического лечения недостаточности митрального клапана в значительной степени зависят от своевременности определения показаний к оперативному лечению.

Этап  протезирования митрального  клапана: после его иссечения наложены швы на  фиброзное кольцо, фиксирующие искусственный клапан
Рис. 3. Этап протезирования митрального клапана: после его иссечения наложены швы на фиброзное кольцо, фиксирующие искусственный клапан
 
Савельев В.С. 
Хирургические болезни
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия