Особенности атеросклероза сосудов головного мозга

14 Марта в 12:39 1103 0


Основные положения

  • В структуре смертности в западных странах заболевания сосудов головного мозга занимают второе место.
  • К факторам риска развития окклюзирующих поражений ветвей дуги аорты относят артериальную гипертензию, сахарный диабет, гиперлипидемию, курение, а также атеросклероз венечных артерий и сосудов нижних конечностей.
  • Большое значение для профилактики инсульта имеет распознавание клинических признаков выраженного стеноза сонной артерии, его быстрая и своевременная коррекция.
  • В настоящее время отсутствуют систематические данные в пользу предпочтительного выполнения каротидной эндартерэктомии или стентирования сонной артерии.
  • Если каротидная эндартерэктомия сопряжена с высоким риском, то стентирование сонной артерии с защитой от эмболии, выполненное опытным специалистом, следует рассматривать как надежную альтернативу этой хирургической операции. 

Определение

Стеноокклюзирующее поражение ветвей дуги аорты развивается достаточно часто, но относительно редко приводит к развитию клинических симптомов. Самая частая причина возникновения клинически значимых изменений этих артерий - атеросклероз, фибромускулярная гиперплазия, болезнь Такаясу, посттравматические изменения и синдромы внешней компрессии сосуда. 

Подробный сбор анамнеза имеет большое значение и является ключевым в диагностике этого заболевания. Кроме того, анамнестические данные помогают отличить бессимптомные изменения от сопровождающихся клиническими признаками, что, в большинстве случаев, определяет выбор метода лечения. Также необходимо установить механизм развития симптомов (эмболический или ишемический). Жалобы больного определяются локализацией изменений в артериях: поражение сонных артерий приводит к развитию мозговых нарушений (головокружение, головные боли, изменение походки, обмороки, транзиторные ишемические атаки, малые или большие инсульты). Менее специфические симптомы (например, постепенное снижение памяти, тремор верхних конечностей или головы у пациентов в возрасте старше 60 лет при отсутствии каких-либо других причин, объясняющих его возникновение) также должны заставить врача провести обследование для исключения поражения сонной артерии. 

От 5 до 10% всех инсультов вызваны существованием значимого стеноза (более 50% случаев) внутренней сонной артерии. Частота поражения сонных артерий увеличивается с возрастом. У половины мужчин в возрасте старше 70 лет есть признаки атеросклероза сонных артерий, но лишь у 5% из них обнаруживают стеноз, превышающий 50%. Максимальную частоту стенозов сонных артерий (12,5-28%) регистрируют у пациентов с атеросклерозом сосудов нижних конечностей, в то же время у больных с поражением коронарного русла это заболевание отмечают относительно редко (менее 5%). Как следствие, у пациентов с изменениями в сонных артериях даже при отсутствии кардиальных симптомов часто обнаруживают ИБС (25-60% наблюдений). 

У больных с поражением сонных артерий риск инсульта выше, если в недавнем прошлом у них присутствовали неврологические симптомы. При бессимптомном течении заболевания риск инсульта составляет менее 2% в год, но может повышаться до 5,5%, если степень стеноза превышает 75%. При выраженном стенозе сонной артерии, сопровождающемся развитием транзиторных ишемических атак, риск возникновения инсульта в течение одного года составляет около 10%, а в течение пяти лет - 30-35%. 

Принципы диагностики

Предпочтительный метод оценки степени стеноза сонной артерии - дуплексное УЗИ. Систематический обзор литературных данных об эффективности использования дуплексного УЗИ по сравнению с цифровой субтракционной ангиографией для диагностики выраженных (70-99%) и умеренных (менее 70%) стенозов показал, что чувствительность и специфичность УЗИ составляет 87% и 86% соответственно. 

Согласно результатам того же исследования, чувствительность и специфичность МРТ-ангиографии составляет 95 и 90% соответственно. КТ-ангиографию, не-смотря на меньшую достоверность получаемых результатов, можно использовать в качестве альтернативного неинвазивного метода визуализации в дополнении к дуплексному УЗИ. Развитие неизвазивных методов исследования сонных артерий привело к снижению потребности в цифровой субтракционной ангиографии, которая остается "золотым стандартом" диагностики стенозов сонных артерий. Поскольку процедура, даже выполняемая опытным специалистом, несет определенный риск инсульта (менее 1% случаев), диагностическую ангиографию следует выполнять только по показаниям. 


Как сказано выше, дуплексное УЗИ - наиболее удобный неинвазивный тест среди всех методов диагностики заболевания. УЗИ позволяет оценить как анатомические, так и физиологические параметры стеноза и служит наилучшим среди первичных методов оценки его гемодинамической и функциональной значимости. 

Показания к дуплексному УЗИ с цветным допплеровским картированием:
  • транзиторные ишемические атаки или инсульт в анамнезе;
  • симптомы поражения других сосудистых бассейнов;
  • поражение коронарных артерий;
  • множественные факторы риска развития сосудистых заболеваний. 
Количественная оценка 
Толщина комплекса интима-медиа (в норме менее 0,8 мм, патологическое значение - более 1,5 мм). 
Небольшой стеноз (до 40% площади поперечного сечения сосуда). 
Умеренный стеноз (50-70% площади поперечного сечения сосуда). 
Критический стеноз (более 70% площади поперечного сечения сосуда). 
Нормальная скорость кровотока в систолу или диастолу (до 1,3±0,5 м/с). 
Скорость кровотока при стенозе (более 1,3±0,5 м/с). 
Скорость кровотока при критическом стенозе (более 2,0±0,7 м/с). 

Качественная оценка 
Стабильная бляшка в сонной артерии (рис. 1):
  • фиброзная;
  • фиброзная бляшка с липидным ядром;
  • фиброзная бляшка с кальцием. 
Стабильная фиброзная бляшка
Рис. 1. Стабильная фиброзная бляшка

Нестабильная бляшка в сонной артерии (рис. 2):
  • включения липидов;
  • белковые включения;
  • включения мукополисахаридов;
  • участки субинтимальных кровоизлияний;
  • бляшки с тромбами. 
Нестабильная бляшка с некротическим ядром
Рис. 2. Нестабильная бляшка с некротическим ядром

Обновленные и подробные сведения о клинической значимости новых методик визуализации сосудов с помощью КТ и МРТ, а также показаниях к их применению приведены в недавно опубликованных совместных рекомендациях Фонда Американского кардиологического колледжа (American College of Cardiology Foundation, ACCF) и Американской ассоциации кардиологов (American Heart Association, AHA).

Alberto Cremonesi, Nicolas Diehm, Andrea Stella, Mauro Gargiulo, Gianluca Faggioli, Estêvão Carvalho de Campos Martins и Fausto Castriota
Некоронарный атеросклероз
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия